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第三章 風險危害時時想,勝過領導天天講 --危害辨識(5)

生命第一:員工安全意識手冊 作者:祁有紅


當今,隨著本質安全理念在設計制造領域的推廣,設備的安全性增強,人們對設備的依賴程度也越來越高。也正因為如此,人們放松了對自身的要求。人們之所以把泰坦尼克號看作是"永不沉沒的夢幻客輪",是因為這艘船在當時的技術條件下達到了頂峰??墒窃诮裉炜磥?,那時的鋼材質量很不過關,鋼材里含有氣泡,簡直就不能作為制造輪船外殼的材料。

現(xiàn)在我們自以為是地認為某些設備萬無一失,但過若干年再看,就會發(fā)現(xiàn)是那么的不堪一擊。我們永遠不能對設備抱有幻想,正是希望越高,失望越多。

二是心存僥幸,忽略危險。

船長史密斯雖然意識到危險,但為了爭奪"大西洋藍帶"的榮譽,就需要高速航行。平靜的海面,再加上配備優(yōu)良的船只,讓他在速度和安全之間做出了錯誤的選擇。僥幸心理在人們心中是普遍存在的,而在安全生產(chǎn)中恰恰是最要不得的。只要有僥幸心理存在,當風險和收益需要權衡時,就會關注收益,忽略風險。尤其是在看似風平浪靜,實則危機四伏的時刻,危險總是會被人們忽略不計,甚至連基本的應急措施也不去準備。

三是不負責任,拒絕警示。

很多事故的發(fā)生并非沒有征兆,只是這些警示,被忽略、被輕視、被拒絕接受。在5天的時間里,泰坦尼克號收到其他鄰近船只發(fā)出的警告達到21次,但從船長到船上的每個工作人員,都一而再、再而三地忽視危險的警告,這可能顯得極端了點。但是,我們發(fā)現(xiàn)很多事故在發(fā)生之前,都有隱患存在,上級領導或專業(yè)部門三令五申要求查找隱患,或者限期整改,但當事人要么置若罔聞,不予理睬,要么敷衍了事,草草對付。其結果就變成了不可避免的事故。

你忽視危險,危險就會主動找上門!

測驗與思考

簡答題:

1."緊繃安全這根弦"指的是哪根弦?

2.泰坦尼克號沉沒最大的原因是什么?

思考題:

1.危險為什么容易被人們忽略?

2.為什么我們不可依賴設備的安全性?

第三節(jié) 麻痹大意,事故親戚--危害萬年的事故何以發(fā)生?

在這個世界上,有一種心理叫粗心,有一種狀態(tài)叫大意,有一種病癥叫麻痹。

它的結果很苦澀,三國時期關羽就曾嘗過,從此人們知道了這個典故--"大意失荊州"。

雖然千百年來,關羽老將軍的教訓一再提醒著我們,不要麻痹大意,可是,很多人并沒有牢牢記取,時刻警醒。不斷的有人重蹈覆轍,犯同樣的錯誤。

民間有句俗話,"淹死會水的,打死會拳的。"不會游泳的人,根本就不下水;不會三拳兩腳的人,也根本不會去挑戰(zhàn)。會游泳的被淹死,會武術的被打死,多半是他們麻痹輕敵、粗心大意之故。

當人們無視危險,粗心大意,必然會招致事故。

新中國成立以來最嚴重的一次森林火災,1987年5月,在黑龍江省大興安嶺地區(qū)蔓延。這次大火不但使得中國境內的1800萬英畝(相當于蘇格蘭大?。┑拿娣e受到不同程度的火災損害,還波及了蘇聯(lián)境內的1200萬英畝森林。而第二年發(fā)生的美國黃石公園大火,受災影響范圍則約為150萬英畝。大興安嶺火災受災面積相當于美國黃石公園大火受災面積的20倍。

那時,我工作不太忙,能夠天天看央視的新聞聯(lián)播,連續(xù)半個月都能見著大興安嶺火勢的報道??粗秃芫拘?,大火總是在燒,持續(xù)燃燒了28天,燒掉了五分之一的大興安嶺。這起讓全國人民心頭蒙上陰影的事故,起火原因是一位林場工人啟動割灌機引燃了地上的汽油造成的,而在一開始的滅火時只滅掉了明火,卻粗心地放過了暗火、殘火。

迄今影響最為深遠的一次事故,要數(shù)美國"銥33"商業(yè)通信衛(wèi)星和已報廢多年的俄羅斯"宇宙2251"軍用通信衛(wèi)星在西伯利亞北部上空相撞。說這起事故影響最為深遠,是因為其對人類的影響絕非一天兩天、一年兩年,兩顆衛(wèi)星的殘骸將給其他航天器造成永久性的安全威脅。俄羅斯航天任務控制中心主官索羅耶夫估計,殘骸會在地球軌道上滯留一萬年!

事故是怎樣造成的呢?美軍最初羞答答地宣布,軍方在計算商業(yè)衛(wèi)星軌道時發(fā)生了小錯誤。隨后,美國參謀長聯(lián)席會議副主席卡特·懷特上將承認,"這次衛(wèi)星相撞確實有美國粗心大意之處。"

讓人難以置信,影響人類一萬年的事故,起因竟然會是一個小小的計算錯誤。

諸位或許會覺得,那些大事故離我們很遠,你可知道,因為粗心大意造成的事故,在我們工作生活中層出不窮。

梁啟超,中國近代史上的著名人物,就是因為經(jīng)受了一場醫(yī)療事故而亡。1926年他腎病住院,手術醫(yī)生竟然將他健康的右腎割掉,反而留下了潰爛的一個。這便是轟動一時的"梁啟超被西醫(yī)割錯腰子案"。

80多年以后的今天,麻痹大意,左右不分的荒唐醫(yī)療事故,又一再重演。

2009年11月,湖北咸寧通城縣84歲的趙榮彬不慎摔傷右腿,被送進縣中醫(yī)院。兩個多小時的手術后,趙榮彬的雙腿卻出現(xiàn)了讓家人意想不到的情景。骨折的右腿沒有任何手術的痕跡,反倒是原本健康的左腿被打上了厚厚的石膏、繃帶。醫(yī)生在手術時弄錯了左腿和右腿,好端端的左腿被擰進一根85毫米的鵝頭釘,植入了一塊鈦合金鋼板。后來調查,事故原因是醫(yī)院在下達手術通知書時錯將"右"寫成"左"。不僅開手術通知書的醫(yī)生粗心大意,另外主刀醫(yī)生、助手、器械師、麻醉師等5個人,竟無一人檢查核對。

"右腿骨折,左腿手術。"這起醫(yī)療事故報道出來以后,仍然有醫(yī)護人員不知警醒,麻木不仁,極端不負責任。隨后不久,人們從新聞報道中,再次看到了"左右不分"的事故。湖北仙桃市第一人民醫(yī)院,對一左側腹股溝疝氣患者,在其右側腹股溝做了手術。

這些醫(yī)護人員怎么會左右不分?有人建議,應該讓某些醫(yī)護人員到幼兒園補上分辨左右的課程。這只能是個黑色幽默。他們能不知道左右嗎?他們需要的不是去幼兒園補課,需要的是好好治治缺少事業(yè)心、責任心,麻木不仁、粗心大意的老毛病。

可不要以為這類心不在焉、馬虎莽撞、粗心大意的毛病,只有某些醫(yī)護人員才有,我在企業(yè)里見到的、聽到的類似事故,比醫(yī)院發(fā)生的還要多得多。有一個變電站發(fā)生的事故,和醫(yī)院"左右不分"異曲同工,成了電力行業(yè)流傳的一個"經(jīng)典"。

一條線路要恢復送電,按程序應該先合上隔離刀閘,站控制室離高壓室有兩米遠。站長剛好在控制室,尾隨監(jiān)護操作人員。電力企業(yè)規(guī)定,操作時要有操作人和監(jiān)護人,這次再加上站長監(jiān)護,應該是雙保險了。

他們去10千伏高壓室,前面一個人走錯了間隔,后面?zhèn)z人看也沒看就跟了進去。走錯了,看到刀閘是合上的,對照操作票上的要求也應該醒悟。但是,誰也沒有去看操作票,合刀閘變成了拉刀閘。有閉鎖拉不開,站長"好氣魄",竟然命令一人拿錘子將鎖砸掉,帶負荷拉刀閘。結果不用說,大家都會知道,事故唄。粗心大意,事故沒跑。

不僅是某些醫(yī)護人員,只要患有心不在焉、馬虎莽撞、粗心大意毛病的人都該徹底地治療。我開三劑藥方--

第一,樹立嚴謹認真的作風,不放過任何一個細節(jié)。

如果注意到99%的細節(jié),放過了1%,但這1%就有很大的風險。麻痹大意,出現(xiàn)1%的缺陷,大型機場每天就會發(fā)生4至5起事故,全世界每小時就會丟失20000件郵包,每周會做錯5000例外科手術,每年有200000張?zhí)幏脚溴e藥。

魔鬼就在細節(jié)中,危險也就在細節(jié)中。

第二,給自己添加壓力,時刻保持清醒的狀態(tài)。

我在2003年第4期《讀者》卷首語中看到過"兩根沉木條"的故事。有一位游客迷了路,左轉右轉也找不到方向。正當他一籌莫展的時候,迎面走來了一個挑山貨的美麗少女。


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