圖1-1也展示了我們前面的游行所涉及到的問題。收入和教育相關：高收入人群的教育水平比低收入人群高；收入對健康有影響，教育對健康也有影響；那么，收入和健康相關是因為高收入人群有更高的教育嗎？從圖1-1可以看到，其部分原因是，但不全是。對教育因素的_“調整”，檢測了在控制教育對死亡的影響后，收入和死亡的關系。當教育因素的影響被控制以后，收入對死亡的影響顯著降低了。這意味著，本研究確認了死亡的社會等級的存在，但是很難說這種等級與收入和教育之間的關系哪個更密切，甚或是其他的相關因素。“是否由收入、教育或其他因素所造成”的這個問題將是構成本書的重點。

我和同事們一直在研究富裕國家的不同人群存在的健康等級：英國、美國、加拿大、芬蘭、日本、法國、瑞典、德國、意大利、比利時、澳大利亞和新西蘭。非常值得注意的是，不論在哪里，我們都能發(fā)現顯著的健康等級。每個國家都能繪出與圖1-1類似的圖。然而這么多年來，還沒有多少人對這個數據中顯而易見的現象給予過足夠的重視。也許是他們太關注絕對的物質匱乏造成的缺乏清潔飲用水或缺乏充足的營養(yǎng)對健康的影響了。這種考慮可以理解，它把貧窮與富?？闯梢粋€譜的兩端，因此認識不到健康是一個社會等級的現象。

等級現象確實是一個問題。我現在也不甚明了，為什么人們傾向于用二元的觀點看待這個世界：貧窮與非貧窮，剝奪與非剝奪。認識到等級問題，無論從社會、科學還是政治的角度，都改變了人們對這個問題的理解。

·從社會的角度看，健康的不平等不只是限定在貧窮與非貧窮，而是影響到我們大家，無論是貧窮、富裕，還是介于其間。地位綜合癥說的是你我，既非富裕，也非貧窮；說的是我們如何過生活，而這樣的生活又是如何影響到我們的健康和壽命的。

·從科學的角度看，假定是窮人健康狀況低下，而其他人都良好的話，那么我們的注意力將會集中到那些與貧困相關的，對健康有損的因素中去。絕對的貧困意味著水和衛(wèi)生的缺乏、居所擁擠、缺乏醫(yī)療服務和其他生活必需品。地位綜合癥描述的不是這種絕對貧困。它是關于不平等，而不僅僅是最底層和最高層的差別。

這一科學命題考察的是，為什么中間等級的人們的健康水平要比最高層的差，而底層的人們的健康水平又要比中間的人差。

從政治的角度看，它改變了問題陳述的方式。政治家們很容易計算兩極：你是圈內還是圈外，是這一邊還是那一邊的。他們可以把貧窮理解成離散的狀態(tài)，但是沒有人會欣賞這種區(qū)分方式。因此，更多的政治家更欣賞“不平等”這一概念的價值（假定人們都可以自由地創(chuàng)造財富）。如果更大的社會和經濟不平等，即是說更森嚴的社會等級和更大的健康差異性相關，這將使得政治家們停頓下來。一個政策的執(zhí)行，如經濟政策，往往增加不平等，還可能會對健康產生不好的影響。健康等級觀念的植入，可以潛在地改變人們對社會政策目標的理解。

科學問題的提出和執(zhí)行，對政策問題的提出有著重要的意義。在我們考察科學證據的同時，政策含義會非常得明顯。然而在搞清楚科學問題之前，我們卻不應該過早地把它政治化。科學只是一個起點而已。

前面提到了，健康等級問題隨處可見。當環(huán)境艱難，并威脅生命時，社會占優(yōu)群體能更加容易適應；即便是生存環(huán)境滿足了富足和權利時，健康等級依然存在。我將在這里展示兩個極端對比的情形：南極作為艱苦的極端，而好萊塢作為富足的極端。

當我還在上學時，就被斯科特上校和他的南極探險經歷深深吸引：

這是一個英雄的英國紳士未能完成南極探險的悲劇故事，他們在1911年被大風雪所困擾，躺在帳篷中，食物耗盡，沒有希望，沒有運氣，離他們的食物補給地僅有17.7公里。其中最弱的奧茨上校，蹣跚著走出了帳篷，走入風雪中，留下一句意味深長的話：“我出去一下，就一小《會兒?！彼淖晕覡奚菫榱私o其他人留下食物。斯科特在他的日記中記載到：“我們都知道可憐的奧茨正在走向死亡，盡管我們都企圖勸他留下，然而我們都知道這是一個勇敢的英國紳士的行為?！彼箍铺剡€寫道，帳篷里所有的四個人都注定將會像一個英國紳士一樣死去這段故事是怎么來描述地位綜合癥的呢？它清晰地描述了如果條件足夠惡劣，每個人都會死去，而不論他屬于社會的哪個階層——即使邃《個人是愛德華七世時代的英國紳士。這里有一個特例。在斯科特和他隊友的最后掙扎中，有第五個人，希曼·伊凡斯。他處在比“紳士”低的階層，一個可憐的皇家海軍的文官。他在帳篷里的這出戲中沒有堅持《到最終一幕，因為他很快就精神失常了。為什么這五個人中最強壯的個卻最先屈服了呢？正如斯科特日記中記載的那樣：“我們都認為伊斯快要精神失常了?！彼幕锇榘l(fā)現他在雪中，眼露兇光。這些“士”做了所有他們能做的。他們把他拽到另外一個帳篷中，他最終死

了這里。斯科特和他剩下的三個伙伴繼續(xù)斗爭下去。

斯科特和他隊友的故事展示了三個我將要在這里陳述的話題。第一，不論是在南極掙扎，在巴黎的波西米亞頂樓生活，還是應付曼哈頓擁擠的人群，在社會等級中的位置對生或死都尤為重要。像伊凡斯這樣的低等級的人先死，絕非偶然，就正如在普契尼的歌劇中咪咪先死一樣。這與其他數據引導我們預測的結果是一樣的。

第二，斯科特的診斷是正確的——他說伊凡斯是從腦部開始崩潰的。我將在后文中論述，大腦是產生健康社會等級的重要器官。斯科特本應是第一個到達南極的，然而他卻成了第二個——被一個挪威人羅爾德·亞孟森搶先了。伴著痛苦的失落，斯科特和他的同伴向回步行了1 287公里，用這種方法摧殘了身體，也摧殘了精神。這些探險家們付出了巨大的努力，卻沒有得到合適的回報。付出和回報的不平衡造成心理上的巨大打擊，也因此嚴重危害身體健康。作為勝利者，他們也許會有更多的機會生還。我的解釋是，伊凡斯對他自己的命運缺乏掌控。正是這種缺乏控制，使得他在嚴酷的環(huán)境中顯得更加脆弱。這次遠征是斯科特的，而不是伊凡斯的，從這種意義上講，斯科特是能決定誰在什么時候做什么的人——當然是在環(huán)境允許的情況下。我不敢說在伊凡斯的案例中是他的自我控制低，而不是那些諸如丟失手套這樣的瑣事致使他喪命的，但是我將會向你展示一些證據，即社會地位低的人對他們的生活控制能力弱，因此更容易被社會排斥。而這兩個因素是地位綜合癥的重要方面，對他們的不健康起到了重要的作用。