第三，暴露于不利的環(huán)境中是很重要的。如果斯科特、奧茨、伊凡斯和其他兩個人是去南加利福尼亞海灘遠足，而不是到南極1 287公里外冒險，很有可能多年后，他們尚能和他們的孫子玩耍。無論社會等級的各個階層患病的易感性有多大的差異，環(huán)境因素的作用都是至關(guān)重要的。

我們在嚴酷的環(huán)境中看到了健康等級，我們也能在比較好的條件中看到它。為了做一個鮮明的對比，這里我想先不談南加利福尼亞的海灘，麗選擇好萊塢，讓我們來看一看在那些最具特權(quán)、最受寵愛的人中所存在的健康等級吧。觀察特權(quán)階層這一組是很有意思的。我們想知道對于地位綜合癥的產(chǎn)生而言，哪個更重要：收入、教育，或者其他影響地位的因素。讓我們回到本章之初提到的游行隊列中，我們會發(fā)現(xiàn)他們是相關(guān)聯(lián)的：那些受過高等教育的人更容易賺到更多的錢，有更高的社會地位?，F(xiàn)在的問題在于如何找出最重要的那個因素。這是真實的生活，我們不能做實驗。你不能簡單地把人們劃分到不同的組當(dāng)中，因此隨機分配高教育或高收入的人，也許很有意思，卻不是一個可行的選擇。我們需要一組人，比如說他們都有著很高的收入，而教育對成功的影響甚微。如果此時還是存在著地位的差異，那么我們就可以進一步地觀察它是否對健康有影響。

成功的好萊塢演員就給我們提供了一個良好的實驗場所。兩個來自多倫多的學(xué)者，唐納德·雷德米爾( Donald Redelmeier)和希爾頓，森( Sheldon Singh)找到了1972年的奧斯卡獲獎記錄。他們的推理是，一個演員要是獲得了奧斯卡獎，那么對于他的自尊和在世界上的地位將是極大的提升，而這如果又對健康有益的話，那么奧斯卡獎獲得者將會比其他電影演員活的時間更長。當(dāng)然，要找一個合適的對照組來做比較也非常重要。奧斯卡獎得主肯定要比普通演員富裕。雷德米爾和森需要找一個富裕組來做比較。研究者找到了兩組人：一組是在同一部獲獎影片中與獲獎?wù)咝詣e相同的演員；第二組是曾經(jīng)獲得過提名，但是從來沒有得獎的演員。

我們有趣地發(fā)現(xiàn)，那些獲得奧斯卡獎的男女演員比他們的合演者和那些獲得提名卻未能獲獎的演員多活了驚人的4年。4年聽起來并不算多。為了說明平均壽命增加4年對生命的意義有多大，我們計算一下，如果冠心病的發(fā)生率突然降低到零，而其他疾病在一定年齡的發(fā)生率不變的情況下，平均年齡會增長幾歲。答案是人均預(yù)期壽命增加接近年。因此，4年并不是一個小數(shù)目。獲得奧斯卡獎，就相當(dāng)于把你死于心肌梗死的概率從平均值降低到零。早年獲得奧斯卡獎將使喜悅的獲獎?wù)弋a(chǎn)生永久的改變。如果獲得奧斯卡獎確實如此的話，這確實是一個有力的長命手段。

這里又要回到因果鏈的話題上來：是社會地位影響健康水平呢，還是健康水平?jīng)Q定社會地位？本書中將會多次提到這一話題。在這個案例中，雷德米爾和森展示出來的，并非是活得更長的人更有可能會獲得奧斯卡獎，而是獲獎可以延長壽命。

讓奧斯卡獎得主增壽4年的，不能簡單地說就是錢。沒得獎的人也沒幾個窮人。一生中平均拍攝47.4部電影的他們不太會窮到把凱迪拉克典當(dāng)?shù)?。最大的問題在于，奧斯卡獎得主為什么，又是怎么樣長壽的呢？為了回答這一問題，我們有必要獲取一些只有某些具體研究才會涉及到的數(shù)據(jù)，這些資料將有助于我們直接考察與地位和特權(quán)相關(guān)的因素對健康的作用。

在開始討論獲獎對健康的影響之前，有必要指出這一事實，即上述效應(yīng)對編劇并不適用。獲得奧斯卡獎的編劇活得并不比未獲獎?wù)唛L久。

我曾經(jīng)和一個熟人談起過此事，他是一個成功的小說家，與電影界關(guān)系密切，我問他，為什么會出現(xiàn)這樣的情況？這和地位的重要性相矛盾嗎？他的回答是：一點也不。他說道，人們寫電影并不是為了自尊，而純粹是為了掙錢。對一個有創(chuàng)造性的人而言，寫一部電影劇本簡直就是自虐。獲獎可以使他們增收，但是不但不會增強他們的自尊，還會使他們變得更加玩世不恭。

如果說演員的積極體驗展示出了地位對健康的影響，而獲獎對編劇影響并不大也不是一個反面證據(jù)，那么這并不能說服我，相信你也一樣。這樣說有點馬后炮。問題就在于，在這個案例中，演員和編劇的特權(quán)和自尊都沒有測量。這只是一個合理的推斷，但仍然是一個假想。我們需要進～步考量這些相關(guān)的因素：自主、自尊和社會參與。我們需要用數(shù)據(jù)而不僅僅是推理，來更直接地研究地位為什么、又是如何來影響健康的。另外，還有一個顯而易見的原因使得我們需要更多的數(shù)據(jù)——對我們多數(shù)人而言，生活并非像好萊塢的演員們甚或南極探險者那樣，我們需要與我們生活直接相關(guān)聯(lián)的證據(jù)。

什么疾病遵循社會等級最簡單的回答是：幾乎所有?？傮w而言，社會地位越低，心臟疾病、中風(fēng)、肺部疾病、消化道疾病、腎臟疾病、HIV相關(guān)疾病、結(jié)核、自殺、其他“意外傷害”和暴力致死的風(fēng)險都會越高。答案聽起來容易，但是它提出來的問題卻是非常難以解決的。處于越低的社會等級，意味著對每種疾病的易感性都會越高。我們必須解釋為什么存在一個等級，不僅僅是在一個人能活多久的問題上，還在于大多數(shù)疾病的發(fā)病風(fēng)險的這個問題上。

我過去總是認為，心臟疾病和腫瘤是富裕國家的人們才會得到疾病，因此這些疾病都被認為是富貴病，持這種觀點的人不在少數(shù)。

25年前，當(dāng)我剛剛開始研究不同社會組別的心臟疾病盱的母親——一個受過良好教育的睿智岳母——詢問我所研究的問題。當(dāng)她知道我是在試圖理解為什么辦公室職員、書記員、信使等辦公室底層工作人員比高級管理員這些上層人士有更高的患心梗的風(fēng)險時，她看起來非常不舒服。她一定在想：“我的女婿，一個醫(yī)生，除了在研究中可以表現(xiàn)出來興趣外，他看起來更像是一個多愁善感的孩子。我怎么才能讓他明白他把事情本末倒置了呢？眾所周知，從事高社會職位工作的人更容易得心臟疾病。他怎么會跟我說低社會地位的雇員比那更容易得心臟疾病呢？”

她的批評反映出20世紀七八十年代普遍存在的傳統(tǒng)思j現(xiàn)在的許多人仍認為，從事的工作社會地位高的人承受更高這種壓力則是造成心梗的原因。無論是哪個公眾人物患上了一上都會滿篇記載高社會地位的工作壓力是怎么拖垮他的。在這一點上，似乎人們都能達成共識。1910年，著名的威廉姆·奧斯勒Osle，)大夫描述他的高地位患者時說道，典型的心梗患j全速運轉(zhuǎn)”的。對A型人格行為方式的研究顯示，商業(yè)界的總裁們在不斷追求完美的過程中，面臨尤其高的風(fēng)險。我的研究結(jié)果超越了這一認識。如果說曾經(jīng)認為高社會地位的人面臨高心梗風(fēng)險的話，現(xiàn)在則不能這么看了。心臟疾病現(xiàn)在在低社會地位的人中間更常見。

心臟疾病發(fā)病從富人向窮人的轉(zhuǎn)變并不意味著疾病的社會等級是一個新的現(xiàn)象。即便不是心臟疾病，也會是其他疾病。19世紀結(jié)核有社會等級。比如，在美國，黑人的結(jié)核死亡率要高許多，他們比白人貧窮，而白人的死亡率則要低許多。

健康的社會等級從一個世紀持續(xù)到下一個世紀，為我們提出了兩類相當(dāng)基礎(chǔ)的問題：一是如果始終存在社會等級的話，也許它就是生活在社會中不可避免的問題；二是如果說19世紀存在著結(jié)核的社會等級，而在20世紀存在著心臟疾病的社會等級的話，我們該怎么去理解地位綜合癥的原因呢？