（1）患者和醫(yī)生的期望值怎樣影響隨機對照試驗的實施

流行病學(xué)是當(dāng)今研究項目設(shè)計所依賴的主要資源，對新的干預(yù)效果 提供權(quán)威性證明。據(jù)認(rèn)為，隨機對照試驗（Randomized controlled triads，RCTs）是關(guān)于治療效力的最令人信服的流行病學(xué)數(shù)據(jù)形式，但   

隨機對照試驗是技術(shù)而不是真理之源。本章節(jié)認(rèn)為，對隨機對照試驗的 社會文化成分的更好理解將有利于對其優(yōu)勢資格的認(rèn)可并對其局限有更 好的認(rèn)知。

就其簡單形式而言，隨機對照試驗 （如果用以具體測定臨床干預(yù)時稱之為“臨床試驗”）最初指的是具有可治療健康狀況的一組相似群體。將 這些人任意地分配，或接受治療（實驗組）或不予治療（對照組），然后 對他們進行長期跟蹤了解并測量他們對治療的反應(yīng)。隨機化處理并非讓兩 組等同，而是為了均勻地分布有可能影響到治療反應(yīng)的已知和未知因素。 有些隨機對照試驗也包括接受安慰劑的群組，即所施用的物質(zhì)完全相似于 治療物質(zhì)，只是沒有治療效力而已。隨機對照試驗之所以使用安慰劑，是 設(shè)法測量治療的哪一部分的作用有可能達(dá)到患者的期望值，即治療是有效 的（參見Moerman,2002）。

隨機對照試驗充滿了社會文化因素。首先，只有在特定社會情況下是 可行的。實施隨機對照試驗的正當(dāng)性在于，社會和專業(yè)人員一致認(rèn)定，某 個未有答案的研究至關(guān)重要，是否對所有患者實施治療或不予治療沒有確 實把握。出現(xiàn)這種情況時，該問題早就在媒體上炒作一番，人們大概已經(jīng) 形成了某種觀點（比如說，實施大規(guī)模干預(yù)以減少吸煙或心臟病發(fā)病率）。 在實驗進行中，個人和整個社區(qū)也許會因此爭論不休，試圖改變他們自己 的做法。這種“知情效果”可能同時改變實驗組和對照組的行為，使得干 預(yù)措施導(dǎo)致實驗組比對照組出現(xiàn)明顯改善的可能性減少。個中明顯存在自 相矛盾的情況:對對照試驗可能得以實施的同樣條件進行分析確認(rèn)其是否 成功時，可能產(chǎn)生重重困難。

由于臨床試驗對比的是新老治療方法，或根本沒有對比，實驗性治療 方法必須有可能改善現(xiàn)有公認(rèn)的治療方法或標(biāo)準(zhǔn)，否則很難從道義上證 明，可以隨機對一部分人實施該治療方法。當(dāng)某種療法前景看好，而某種 疾病又特別危險時，必須設(shè)計一種試驗，當(dāng)新的治療手段出現(xiàn)效果時，試 驗就可以終止。換言之，若臨床試驗過程中，科學(xué)意見認(rèn)定該實驗性治療 有效果，就必須修正該試驗，以便為對照組實施這種治療。監(jiān)督委員會為 此應(yīng)運而生:跟蹤了解治療效果并且就提前終止某項研究是否妥當(dāng)做出抉  

擇。由于效果得到證明而有必要停止隨機對照試驗，這說明改善健康狀況 比研究成果更為重要。人們之所以堅信人不是科學(xué)試驗的天竺鼠，部分原 因在于近期的某些事件所為（例如，塔斯克基梅毒研究涉及對感染疾病但 不知情的非洲裔美國人數(shù)十年不予治療；另外還有納粹在集中營囚犯身上 實施的醫(yī)療實驗等事例）。

作為其理論基礎(chǔ)的有機部分，如果對比試驗針對的是穩(wěn)妥治療方法所 隱含的科學(xué)不確定性，這也有待于公眾輿論達(dá)成一致，即參與試驗給參加 者帶來潛在的好處和情有可原的風(fēng)險。工業(yè)制藥是隨機對照試驗的主要資 助來源，而且制藥公司越來越愿意經(jīng)營贏利性研究企業(yè)來從事這些試驗， 而不是委托教學(xué)醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院。由于公司贏利比獲取知識更為重要，人們 就越來越質(zhì)疑讓病人參與實驗的做法。配藥研究現(xiàn)今也頗為復(fù)雜，因為贊 助團體就開發(fā)新治療方法對制藥公司和聯(lián)邦政府施加壓力。這些團體設(shè)法 跟蹤對其成員可能有用的新療法，許多人用數(shù)據(jù)庫顯示現(xiàn)在臨床試驗需要 什么樣的患者才能符合注冊要求。臨床試驗過程中的新興力量是那些剛剛 涌現(xiàn)的患者支持團體，比如艾滋病患者的“行動起來”（Lowy,2000），“美 國小精靈”或新基因療法研究的“全國馬凡協(xié)會”（National Marfan Association）等（Rapp,2001）。抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒療法最初進行艾滋病患 者臨床測試時，加入患者支持團體所倡導(dǎo)的臨床試驗是得到治療的最佳方 式。然而，在這種情況下，患者真正感興趣的是參加有可能接受治療的支 持小組，這顯然不符合研究項目的隨機化構(gòu)建原則。

研究人員應(yīng)對這種壓力的方法之一是設(shè)計方案，讓患者經(jīng)過預(yù)定一段 時間后從研究的一個分支“過渡”到另一個分支。起初指定接受積極治療 的人后來也許會轉(zhuǎn)換為安慰劑小組成員，而安慰劑分支的人后來則接受積 極治療。在這一“社會交換模式研究”變換中，研究人員創(chuàng)造的設(shè)計方案 反映了患者對獲得治療的渴望?；颊咝枰氖悄撤N治療而不是不予治療， 即便該治療方案證明無效乃至有害。

如果研究人員未能對潛在參與者等量描述研究選項，也可觀察到類似 的動態(tài)機制。其特殊的重要性在于，若隨機化對比試驗除了治療分支外還 包括強化監(jiān)視分支，許多病人不太可能接受相等的機會，即要么接受干    

預(yù)，要么什么也沒有?，F(xiàn)在依然很難弄清楚，潛在的研究主體是如何考慮 自己同意還是拒絕參加隨機對照試驗的。有一項深入定性研究是采訪重病 新生兒父母并請求他們參加一次臨床試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他們通常不了解隨機 化過程或其理論基礎(chǔ)（Snowdon等,1997）。此外，研究人員有時無意識 地令父母們產(chǎn)生錯覺，認(rèn)為是在推廣一種取代常規(guī)療法的新療法。英國有 個創(chuàng)新設(shè)計方案將試驗置于定性研究計劃之內(nèi)，探索并解決了這一兩難困 境。詳細(xì)采訪探索了研究項目參與人員如何理解研究信息，而實際征募會 議用磁帶錄音探索征募人員是如何表述研究信息的。研究人員發(fā)現(xiàn)，研究 項目初期，征募人員首先提出了積極治療選項，稱積極治療選項富有進取 性和療效，而最后提出的才是觀察法，稱為“關(guān)注地等待”（Donovan等, 2002∶768）。隨著分析的進展，關(guān)于怎樣改變表述策略的建議分發(fā)到所有 研究中心。所建議的許多變動中包括，用“積極觀察”代替先前的“關(guān)注 地等待”。久而久之，患者自愿參與任何研究分支的隨機化比率從40%提 高到70%。該研究方法也允許研究人員探索招募人員的信心影響患者抉擇 的其他途徑。

（2）為什么隨機對照試驗限制了干預(yù)的可能性

隨機對照試驗在“循證醫(yī)學(xué)”中作用很大，因為這一方法將當(dāng)代研究 和臨床實踐結(jié)合起來，利用臨床試驗評價重大治療方案，然后根據(jù)其成本 和療效予以比較。隨機對照試驗方案的優(yōu)點體現(xiàn)在統(tǒng)計性和社會性上。對 描述不同研究群組的多群體人員的聚集數(shù)據(jù)分析（所謂的元分析）常常將 其數(shù)據(jù)來源限制為臨床試驗，所以只有最突出的研究結(jié)果得到分析。這就 制約了賴以利用的理論模型以及可作為證據(jù)的數(shù)據(jù)種類。

隨機對照試驗作為流行病學(xué)新型技術(shù)，在過去 30年里風(fēng)行不衰。從事科學(xué)文化內(nèi)涵研究的人員指出，雖然新技術(shù)常常令人目睹新生事物，但 也有助于解釋人們新近所見所聞未必是通過技術(shù)轉(zhuǎn)換而來的，而是“天然” 之物。利用隨機對照試驗來研究社會網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)和不平等對健康的影響困 難重重，使這些影響看起來缺乏證明，因此不太“科學(xué)”。實際上，難以 獲取數(shù)據(jù)的障礙是主題和研究設(shè)計之間的錯配，而不是主題內(nèi)在的弱點。  

歷史上眾多心血管疾病臨床試驗一直排斥婦女的參與，直到80年代 才有所改觀。這一事例說明技術(shù)如何使結(jié)果顯得“自然”。人們認(rèn)為女性 風(fēng)險較低，所以對她們測量較少，任她們在很大程度上變得無影無蹤。美 國國家健康學(xué)會現(xiàn)在正設(shè)法消除這種不平衡狀態(tài)，以行政裁決（行政干預(yù) 形式）迫使研究人員把所有面臨潛在風(fēng)險的群體納入研究范疇，否則就解 釋清楚任何例外現(xiàn)象。我們將來有可能在婦女、少數(shù)民族和兒童中看到更 多“衛(wèi)生問題”和新的風(fēng)險，并非因為出現(xiàn)新的流行病和風(fēng)險，而是因為 這些群體在過去的研究中受到忽視。

所有涉及隨機對照設(shè)計的干預(yù)試驗面對共同挑戰(zhàn)。為了在個人或社區(qū) 中均勻地分布基線區(qū)別，試驗必須隨機將個人或社區(qū)分配到干預(yù)組或?qū)φ? 組。但是，若使統(tǒng)計分析合法有效，隨機單位必須等同于分析單位。當(dāng)個 人被隨機安排到干預(yù)組，結(jié)果應(yīng)該是基于個人的統(tǒng)計，比如接受實驗治療 X的個人與接受安慰劑Y的個人構(gòu)成比例性對照體系。當(dāng)群體、社區(qū)或城 市隨機安排到干預(yù)組，該群體、社區(qū)或城市也應(yīng)該是分析單位。這就產(chǎn)生 了兩個問題:其一，將數(shù)量有限的社區(qū)隨機安排到干預(yù)組和對照組并不能 保證這些社區(qū)成員中的基線特征分布均衡。其次，接受干預(yù)的社區(qū)個人成 員的健康結(jié)果不應(yīng)被視為彼此獨立無關(guān)，雖然用于對比個人比率的統(tǒng)計試 驗通常假定這種獨立性（Kirkwood等,1997）。

如果把整個社區(qū)選作干預(yù)組，而研究人員感興趣的是類似于心血管疾 病率等結(jié)果變量的平均水平，那么分析應(yīng)該首先按社區(qū)來合并計算那些比 率，然后那些比率的分布情況可以在干預(yù)和對照社區(qū)組之間加以比較。這 一設(shè)計要求對研究項目的復(fù)雜性和成本意義重大，因為隨機化安排10個、 16個或30個社區(qū)并管理其半數(shù)的各自干預(yù)非常復(fù)雜，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出假定計量 一個社區(qū)的所有成員作為“實驗性”客體，另一個社區(qū)的所有個人作為 “對照”客體。如果某項研究包括一個干預(yù)社區(qū)和一個對照社區(qū)，真正的 研究單位有兩個，而不是兩個單位中的所有個體成員。

研究人員想方設(shè)法解決基于社區(qū)干預(yù)所面臨的統(tǒng)計和設(shè)計問題，例 如，人們可以長期多次測量每個社區(qū)的變化，或比較每個干預(yù)社區(qū)和對照 社區(qū)，或比較每個社區(qū)范圍內(nèi)接受干預(yù)的和那些不接受干預(yù)的人（就另外    

選項而言，參見Kirkwood等,1997），但這些復(fù)雜性本身從另一個角度說 明了為什么社區(qū)干預(yù)的對照試驗非常少。

隨機對照試驗一般不用于評估社會和經(jīng)濟對健康的影響。在上世紀(jì) 70年代和80年代，美國出現(xiàn)大量隨機對照試驗，涉及生活費用、住房津 貼和工人培訓(xùn)計劃等（Oakely,1998），但這些隨機對照試驗一般都超出了 健康領(lǐng)域，是測試比較項目設(shè)計，是對個體層面而非社區(qū)層面的數(shù)據(jù)分 析。隨機對照試驗的成本和復(fù)雜性進一步限制了采用試驗手段予以回答的 研究問題類別，諸如社會網(wǎng)絡(luò)、鄰里作用或社會不平等的復(fù)雜社會力量， 不可能任意地賦值于某一個人，而且還不能加以抑制。

另一方面，藥物治療效果、外科手術(shù)后果以及某些類型的行為干預(yù)完 全可以利用隨機對照試驗方案予以評估。疾病控制和預(yù)防中心最近開始評 估預(yù)防性干預(yù)（社區(qū)防治工作指南），特別重視隨機化試驗數(shù)據(jù)，恰如循 證醫(yī)學(xué)所為，但有些專家預(yù)言，其結(jié)果是該指南所包含的數(shù)據(jù)很少是真實 的社區(qū)干預(yù)數(shù)據(jù)，而更多的數(shù)據(jù)是針對個人或小群體的干預(yù)（Green和 Kreuter,2000）。

越來越多地用于全球健康研究的一種隨機對照試驗，稱為多中心隨機 對照試驗。多中心隨機對照試驗從不同研究中心匯集大量患者，有時涉及 多個國家，在每個地點施加同一干預(yù)，然后即刻根據(jù)所有站點集合人口的 所有試驗客體和所有對照客體情況對干預(yù)效果進行評估。多中心隨機對照 試驗減少了實施試驗所需要的時間，增加了結(jié)果的推廣性和效能。多中心 隨機對照試驗設(shè)計對研究人員強加了限制性，例如，某站點的患者可能實 際上具有范圍甚廣的社會和文化背景，但由于不同中心的差異所導(dǎo)致的患 者多樣性被視為障礙而不是裨益，因為患者多樣性愈強，就愈難以歸納概 括，所以人們一直設(shè)法讓研究協(xié)議和干預(yù)過程盡量簡單規(guī)范。這樣就限制 了可以用這一格式予以評價的干預(yù)類型，也限制了地方研究人員將全球性 干預(yù)措施適配其地方環(huán)境條件的嘗試。只有某些類型的干預(yù)有可能通過流 行病學(xué)評估這一新流行形式。該設(shè)計方案推動了問題類型的多樣性，而不 是反之。

由于隨機對照試驗技術(shù)如此重要并廣為重視，有力地決定了得以推薦     

（具體而言，因為對照試驗中得到了證明）或不予推薦的干預(yù)類型（例如， 那些不容易通過對照試驗加以評價的干預(yù)措施）。隨機對照試驗的確是強 有力的工具，但本章認(rèn)為過分依賴隨機對照試驗，將其當(dāng)作最權(quán)威的證據(jù) 來源，其結(jié)果有可能限制了想像力并妨礙公共衛(wèi)生事業(yè)的進展。