新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2003年開始在江蘇省試點，2004年全面推開，2005年鞏固發(fā)展，已取得了可喜成績，受到政府、社會、農(nóng)民群眾的一致贊譽，實現(xiàn)了“三贏”。但新型農(nóng)村合作醫(yī)療在實際工作中，新情況、新問題、新矛盾總是因各地不同的運行方法、不同的認(rèn)識和管理水平而層出不窮。要使這項制度長期、有效地堅持下去，仍然需要我們不斷地努力。

筆者就政府組織引導(dǎo)，以縣為單位統(tǒng)籌管理，多方籌資，農(nóng)民以戶為單位自愿繳費參加，各級政府財政補助，以大病統(tǒng)籌為主兼顧門診；在縣域范圍內(nèi)實施農(nóng)民看病“一卡通”，計算機管理，無審批程序，即診即報，委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦支付業(yè)務(wù)等方面出現(xiàn)的一些新矛盾、新問題進行分析，并提出相應(yīng)對策。

關(guān)系1一卡通與農(nóng)民擇醫(yī)自由度

所謂“自由擇醫(yī)”，就是參合農(nóng)民持有效的合作醫(yī)療證件，可在縣域范圍內(nèi)自主選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，為其提供醫(yī)療服務(wù)（也稱“一卡通”），不受逐級轉(zhuǎn)診制度的約束和限制。這樣做方便了農(nóng)民的就醫(yī)和醫(yī)療需求，提高了農(nóng)民參保積極性，也防范了一些因盲目截留病員而引發(fā)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故?！耙钥h為單位”的“一卡通”試點，收到很好的效果，但也引發(fā)了一些新的問題。

農(nóng)民擇醫(yī)自由度大了，“一卡通”方便了群眾，到哪里都能看病。而醫(yī)療單位則失去了對醫(yī)療費用控制的自主性和自律性。傳統(tǒng)合作醫(yī)療是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位的管理模式，資金是自籌自用，超支自補自貼。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)有主動控制費用增長的意識，層層審批，級級把關(guān)，否則，入不敷出，就要承擔(dān)虧本的責(zé)任，經(jīng)濟上就有損失。這對經(jīng)濟不富?；虮容^困難的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來講是一個不小的負(fù)擔(dān)。但群眾就醫(yī)自主權(quán)受到極大限制，故傳統(tǒng)合作醫(yī)療無生命力。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行“一卡通”的試點，合作醫(yī)療基金是以縣為單位統(tǒng)籌管理。定點醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)超支責(zé)任，因此，在“經(jīng)濟效益”觀的支配下，促使短期內(nèi)門診病人、住院病人費用都有較大幅度提高。這里有合理業(yè)務(wù)增長，如新型農(nóng)村合作醫(yī)療刺激醫(yī)療消費，但也有過度服務(wù)和過度消費等問題。過度服務(wù)是指定點機構(gòu)受利益驅(qū)動，過度提供與病人病情不相稱的醫(yī)療服務(wù)，如濫檢查、濫用藥、濫收費等。過度消費是指參合農(nóng)民盲目選擇大醫(yī)院進行門診或住院，接受一些不需要、不合理的醫(yī)療消費服務(wù)。這樣不僅導(dǎo)致農(nóng)民自付費用有所提高，引起參合農(nóng)民新的不滿，影響次年農(nóng)民自愿參保的積極性，而且基金使用也呈明顯上升趨勢，長期下去，勢必帶來基金使用風(fēng)險。

面對這樣的新矛盾、新問題，要強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理。一是積極探索單病種費用控制制度。二是進行“三合理”教育和檢查，在“合理用藥、合理檢查、合理治療”的教育、規(guī)范和檢查中提高醫(yī)療機構(gòu)的自律性。三是實行門診收入和住院收入總量控制制度，根據(jù)物價、價格等消費指數(shù)，規(guī)定每年門診費用和住院費用的增長幅度，住院費用和門診費用增幅均控制在10%以下，以低于GDP的平均增幅為度。對嚴(yán)重失控，屢教屢犯的定點機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格檢查，必要時取消其定點機構(gòu)的資格。

關(guān)系2基金大量“結(jié)余”與參保農(nóng)民享受不足

新型農(nóng)村合作醫(yī)療不同于傳統(tǒng)合作醫(yī)療的籌資渠道，始終強調(diào)政府的主導(dǎo)作用，所籌資金的大部分也來自各級政府，這是強制性的。而對農(nóng)民則強調(diào)自愿的方式。基金籌集上有保障，在支出使用上，按照各地制定的《管理辦法》實行。但在制定這個辦法時，從不同的指導(dǎo)思想和利益出發(fā)，以及測算水平，造成報銷比例上有很大差別，僅從住院報銷上說，有“0”起報，有“300元”“500元”起報，各報銷段比例亦有很大差別。在農(nóng)民合理醫(yī)療消費上，有1萬元報5000～6000元的，而有的報2500～3500元；有2萬元報1萬～12萬元的，而有的報7000～8000元；有的報銷封頂線控制在2萬元，甚至更高，而有的僅報8000元，其余都自理。這樣明顯的差別，使基金出現(xiàn)大量結(jié)余的不合理現(xiàn)象，一般都在25%～35%，甚至更多。這樣會產(chǎn)生幾個后果，一是“基金結(jié)余”使農(nóng)民的合法合理權(quán)益得不到保障，享受不到應(yīng)得福利，農(nóng)民不滿意；二是基金大量結(jié)余，容易給地方領(lǐng)導(dǎo)錯覺，以致誤導(dǎo)，認(rèn)為基金夠用了，甚至用當(dāng)年結(jié)余沖抵來年撥款的現(xiàn)象，減輕屬地政府應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任；三是基金大量結(jié)余，會給管理機構(gòu)產(chǎn)生非分之想，想方設(shè)法將基金用于編造出來的什么“服務(wù)”上，偏離“保大病、防致貧”的方向，實質(zhì)上是削弱基金的功能。更有甚者，公然將基金挪作他用，這將是不能容忍的錯誤。