一是我們不能就此接受那些低社會等級的人就應(yīng)該只擁有低水平的健康。每個人的健康都是可以提高的。在大不列顛，人們已經(jīng)認(rèn)識到了社會等級，政府的首席統(tǒng)計機構(gòu)——注冊總署，有一套劃分職業(yè)社會等級的系統(tǒng)。第一類是專業(yè)人士，包括會計師、工程師、醫(yī)生；第二類是管理和技術(shù)類，包括市場和銷售經(jīng)理、教師、記者和護士；第三類（為了簡化起見，沒有在圖中標(biāo)識）包括，非體力勞動、文職人員、商場導(dǎo)購、有技術(shù)的體力勞動者、木匠、管道工；第四類包括，有部分技術(shù)含量的工種；第五類包括，無技術(shù)含量的工種。這套標(biāo)準(zhǔn)最初提出的目的是為了用來推斷職業(yè)的社會地位，并由此獲得測量不同社會等級文化的指標(biāo)。

在20世紀(jì)70年代以來的20年中，這種等級加劇了。社會頂層和底層的預(yù)期壽命之差從5.5年擴大到了9.5年。類似的等級差異拉大的現(xiàn)象在美國也同樣存在。“讓應(yīng)得之人享受”的原理似乎得到了實現(xiàn)。

這給了悲觀主義良好的理由。盡管證據(jù)顯示不平等在拉大，但我還是能夠保持樂觀主義精神，至少這種等級是可以改變的。它說明，健康的社會等級不是我們生物機體和生存的社會一成不變的特征，它是可以改變的，只不過它可能受到其他原因的影響，沒有按照社會預(yù)期的方向發(fā)展罷了。如果我們可以理解這種等級為什么會加劇的話，從理論上講，我們就可以找出使其降低的方法。

解釋過去和現(xiàn)在的等級關(guān)于2000年心臟疾病存在的社會等級和1900年結(jié)核病所存在的社會等級，我真的是要找尋一個統(tǒng)一的解釋嗎？結(jié)核病和冠心病有很大的不同，它們和自殺以及慢性肺部疾病也不太一樣，但是都表現(xiàn)出了社會等級。雖然它們存在著差別，但是如果我們從一個完整的視角來考察疾病原因的話，就可以用一個統(tǒng)一的方式來解釋社會等級。

流行病學(xué)家在研究傳染性疾病的過程中，發(fā)展出了宿主、媒介和環(huán)境的三維模式。引發(fā)結(jié)核病的媒介是結(jié)核桿菌，但并非每個感染了結(jié)核桿菌的人都會表現(xiàn)出臨床癥狀，因為宿主的抵抗力是有差異的；第三個因素是環(huán)境，它決定了暴露于危險因素的概率，也潛在地影響宿主的抵抗力。

蘭把這個三維模式運用到非傳染疾病的時候就有一點問題了。比如說肺癌，可以認(rèn)為媒介是吸煙。它不是一個感染性的媒介，但和主要原因接近。有95%的肺癌患者都吸煙，但是大多數(shù)的煙民都不是死于肺癌。我們可以把決定一個煙民患肺癌，而另外一個不患肺癌的原因歸結(jié)為宿主抵抗力。

我們在看待不同條件下的社會等級時，可以使用三種不同方法來找尋原因：媒介的社會等級、宿主抵抗力和環(huán)境。情況的復(fù)雜性在于，環(huán)境可以影響其他兩個因素。從“媒介”的方法人手，可以顯示在20世紀(jì)紀(jì)初，結(jié)核感染的差異導(dǎo)致出現(xiàn)結(jié)核病發(fā)病的社會等級；而在21世紀(jì)初，高脂飲食、吸煙和懶惰的差異造成了心臟疾病的社會等級。

在我看來，這并沒有什么錯，只是太局限了0 100年前結(jié)核病的社會等級和現(xiàn)在心臟疾病的社會等級都是由社會條件的不平等所致。關(guān)于“媒介還是社會條件”的爭論，在早期的結(jié)核病流行研究中扮演了重要的角色。

結(jié)核桿菌是羅伯特·科赫（Robert Koch）于1882年發(fā)現(xiàn)的。在那之前，結(jié)核被認(rèn)為是和惡劣的社會條件相關(guān)的，因此在社會弱勢群體中發(fā)病率更高。兩名醫(yī)生兼流行病學(xué)家克里斯( Collis)和格林伍德( Greenwood)，于1921年描寫了社會條件因素與結(jié)核病的關(guān)系。他們記載道：

我們的曾祖父都認(rèn)為消耗性疾病的原因是貧窮，除非消除貧窮，否則不可能消滅消耗性疾?。唇Y(jié)核）。他們認(rèn)為，貧困是永遠(yuǎn)不會消除的，他們也就不希望能“撲滅”消耗性疾病了。

科赫描寫了他所發(fā)現(xiàn)的媒介——結(jié)核桿菌：

在此之前，人們早已對此習(xí)以為常了，他們認(rèn)為結(jié)核是社會悲劇的產(chǎn)物，希望通過減輕窮困來消滅這種疾病。但是通過與這種致使性疾病的斗爭，人們最終發(fā)現(xiàn)再也不需要去與一個虛無飄渺的東西斗爭了。

因此，我們可以通過兩條途徑來應(yīng)對結(jié)核，一是把它看做一種社會災(zāi)難——通過改善社會條件和減輕貧困來消除；二是采取具體的措施來應(yīng)對媒介本身，即結(jié)核桿菌?？死锼购透窳治榈率艿娇坪盏膯l(fā)，繼續(xù)寫道：

后一種觀點不那么悲觀（或者說，如果我們從另外一個角度看，要使人悲觀許多），它顯示，即便是不消除各階層之間的差異，消耗疾病也是可以被消滅的。

然而，他們的結(jié)論卻是：

我們的父輩和祖輩的想法是合理的，基于這種看法產(chǎn)生地應(yīng)對策既是必然的，也是合理的。窮人面對的最大問題是貧窮。即便是采取專門針對結(jié)核桿菌的有效措施，即便是不隔離結(jié)核病患，仍然還是存在著解救的方法。首先我們需要做的就是擴大工人的住房面積……其次我們要做的就是改善工作場所的條件。

著名的社會醫(yī)學(xué)家托馬斯·麥基翁( Thomas Mckeown)的理論備受爭議。他指出，20世紀(jì)結(jié)核病死亡率的下降，和專門針對結(jié)合桿菌的臨床治療關(guān)系甚微。他通過簡單的圖示演示了結(jié)核死亡率從20世紀(jì)初開始下降。在鏈霉素——第一個有效的治療結(jié)核的手段——出現(xiàn)的時候，已經(jīng)是1950年左右了，而此時結(jié)核病的死亡率與1900年相比已經(jīng)下降約20%了。麥基翁認(rèn)為這主要來源于營養(yǎng)狀況的改善。我們很難說對“結(jié)核桿菌”這種媒介的了解使這種疾病的死亡率下降，因為更有可能的是由于社會條件的改善和宿主抵抗力的提高。

當(dāng)然，我們并不需要機械地在“媒介的作用”還是“重視社會條件的影響”兩個方面做出選擇。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)傳染病教授鮑爾·法默( Paul Farmer)曾在海地的島上研究過結(jié)核，他強調(diào)說，惡劣的社會條件使那些社會底層的人，包括被剝奪了公民權(quán)和沒有權(quán)利的人，得不到有效的治療。

如果我們現(xiàn)在轉(zhuǎn)過來看今天的工業(yè)化國家的情況，我們將面臨同樣的兩難選擇。不同的疾病都存在著社會等級，這是怎么形成的？一種答案就是找尋不同的具體原因，即媒介。吸煙和高脂飲食造成了心臟疾??；與飲食、酒精和基因作用相關(guān)的高血壓引發(fā)了腦中風(fēng)；吸煙引起肺癌；感染、艱苦的生活條件和吸煙引起慢性肺部疾病；由生活事件的壓力和基因共同造成的精神疾病，導(dǎo)致了自殺；敵對行為引起殺人；疏忽造成事故；不安全性行為和針頭污染造成艾滋病。這些都對。也許每種具體的原因都遵從一定的社會等級，從而產(chǎn)生具體疾病的社會等級。