如果，醫(yī)改完成是個十年二十年的“文火”、慢功。醫(yī)改出手慢、出手輕，打太極拳有理。“議論紛紛，兵已渡河?！币粚媒右粚谜徊缃右徊绲念I導。望不到云開霧散、月落日升，年青人成了老人，一些疾病纏身、苦于不能得到醫(yī)治的人，更是在有生之年等不到了。由于這個問題已經超出了人們關心的醫(yī)改方案本身，故在此不加以評論。

在醫(yī)改方案中，毫無疑問，“公益性”一再被濫用，成了拒絕改革、完全保持并加強現(xiàn)行衛(wèi)生體制與公立醫(yī)院運營機制的擋箭牌。如果醫(yī)療衛(wèi)生改革不觸及體制機制，那還有什么意義？！

什么是公益性？

公益是相對私利而言的。

“從改革方案設計、衛(wèi)生制度建立到服務體系建設，都要遵循公益性的原則?！狈浅Ｕ_。我想更應該把話說得直白一點，用不著專業(yè)或者學術的表達：所有醫(yī)院都負有一定的社會責任，不應以盈利為優(yōu)先目的。這本來是一個常識。衛(wèi)生服務體系要遵循的原則，其實就是一點：非盈利，或者把盈利控制在極低的水平，并盡可能為窮人適度減免醫(yī)療費用。

于是，我想起那些環(huán)保志愿者，想起北京奧運會的志愿者，想起邊疆山區(qū)小學任教的大學生，想起到貧困地區(qū)扶貧辦學的企業(yè)家，還有，曾經在草原牧區(qū)巡診的“門巴”，在艾滋病村工作的醫(yī)生和社會工作者——一些人在醫(yī)改中對衛(wèi)生公益性的“熱愛程度”，似乎與這些無關。

由于種種原因，多數醫(yī)院僅靠國家撥款、收取衛(wèi)生服務費用，無法滿足需要。從80年代后期開始，醫(yī)院藥品銷售就存在回扣。國家有關部門允許醫(yī)院藥品加成最高不超過15%，其初衷也是把暗扣變明扣。沒有想到這暗轉明、地下轉地上，被扣上“不給錢給政策”，成了“市場化”和一些人“掉進錢眼”的理由。

任何名詞，一冠以化，便有了泛濫、至上的含義。

應該說，藥品最高加價不超過15%，大體在合理的范圍內。你可以加5%，也可以加10%，遠沒有達到“化”的程度。

我們知道，真理只要走過一步，就會變成謬誤，量變就產生了質變。全國多數公立醫(yī)院，走得太遠、太過了，對藥品的批零加價太高了：據國家發(fā)改委調查，全國醫(yī)院藥品加成平均達45%。各級衛(wèi)生行政部門對這些“過度市場化”，進行過有效監(jiān)管沒有？

不說現(xiàn)在小病，往往也要經過“排除式”的全面檢查和過度治療，有多少“公益性”醫(yī)院、多少種藥品加成低于15%這個高限？

18 能陷政府于“無信不義”的“公共產品”

按大的類別分，醫(yī)療衛(wèi)生制度大抵分為公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務兩類。

前者是指防疫、傳染病控制、衛(wèi)生宣傳、精神衛(wèi)生、艾滋病防治等，全部由政府財政支出政府主導，這沒有什么問題。

醫(yī)療服務內容不同，差異很大。

在國際上，醫(yī)療衛(wèi)生服務是分級的。初級醫(yī)療衛(wèi)生服務大體相當于基層的門診。二級則是住院治療。三級多為?？浦委熀吞厥夥眨热缯f牙齦發(fā)炎是一般門診，鑲牙則是特殊服務了。當然，也可有另外劃分的辦法。

在七八十年代，中國基層基本的衛(wèi)生服務也叫初級衛(wèi)生服務體系，而且沿用了幾十年，大家都知道具體的內容。國際衛(wèi)生組織提出，世界各國在2000年實現(xiàn)初級醫(yī)療衛(wèi)生服務。不管是否全面實現(xiàn)，“初級衛(wèi)生服務”這個名詞，在中國也淡出了歷史，變成了“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”。經過“螺旋式”的上升，時代、國家和醫(yī)學水平的整體進步，服務會有質上的提高，就像過去吃酵母片，今天吃健胃消食片，過去打青霉素，今天用頭孢一樣。

我想，從醫(yī)療服務分層上說，其核心內容應該差不多的，即：基本醫(yī)療，應該是門診、小??；非基本醫(yī)療，是大病、住院治療。

基本醫(yī)療有公益性質，因為常見病、多發(fā)病、慢性病大多無需住院，將來看門診的大部分在基層醫(yī)院、社區(qū)診所或衛(wèi)生服務中心。但醫(yī)療服務都是要收費的。由于收費低，需要國家的補助。這種國家投入主要通過購買服務的方式，而非政府自己舉辦社區(qū)診所、社區(qū)醫(yī)院。