正文

從解決問題到發(fā)現(xiàn)問題(2)

知你所不知 作者:(美)邁克爾· A羅伯托


學(xué)術(shù)研究驗(yàn)證了快速反應(yīng)小組的效力。例如,一項(xiàng)發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)學(xué)報(bào)》上的斯坦福研究發(fā)現(xiàn):一家兒童醫(yī)院實(shí)施快速反應(yīng)小組程序后,“藍(lán)色信號(hào)”的出現(xiàn)率降低了71%,死亡率降低了18%。由于快速反應(yīng)小組這項(xiàng)創(chuàng)新前途光明,因此很快傳播開來。醫(yī)療健康改進(jìn)機(jī)構(gòu)(the Institute for Healthcare Improvement)非常贊賞這項(xiàng)創(chuàng)新的理念?,F(xiàn)在,全美有1 600多家醫(yī)院在實(shí)施快速反應(yīng)小組模式。這個(gè)制度挽救了很多人的生命。

這個(gè)引人注目的故事其寓意是什么呢?這就是:災(zāi)難發(fā)生前往往會(huì)出現(xiàn)一些小問題。實(shí)際上,多數(shù)大規(guī)模的失敗都是源于一連串的小錯(cuò)誤和小失敗,而不是一個(gè)單獨(dú)的根本性原因。這些小問題零散的分布形成了大災(zāi)難。民用航空領(lǐng)域、軍事領(lǐng)域和醫(yī)療領(lǐng)域的事故調(diào)查員們可以證實(shí),通常連鎖性事件和錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致一場(chǎng)大災(zāi)難。因此,小失敗可能預(yù)示著大麻煩,但是只要處理適當(dāng),這些小失敗可以被視為早期的警告信號(hào)。很多大規(guī)模的失敗存在很長(zhǎng)的潛伏期,這就意味著產(chǎn)生小問題時(shí),管理者有足夠的時(shí)間進(jìn)行干預(yù),這樣就能避免產(chǎn)生大災(zāi)難。然而這些小問題往往不是浮于表面、清晰可見的。它們發(fā)生在底層,而且放到更大的組織中觀察時(shí),是看不到這些問題的。過去,這些醫(yī)院常常在病人心臟停搏后才再耗費(fèi)大量的資源救治病人。然而現(xiàn)在,他們采用了預(yù)防機(jī)制發(fā)現(xiàn)小問題和表面問題,可以防止這些問題擴(kuò)大升級(jí)產(chǎn)生災(zāi)難性的后果?!八{(lán)色信號(hào)”小組(Code Blue Teams)主要是做“救火”的工作,在病人的病情惡化后實(shí)施救助。而快速反應(yīng)小組卻可以“偵察煙霧”,在病人病情惡化前,實(shí)施救助(見圖1—1)。

本書中交替使用“問題”和“失敗”兩個(gè)詞,用來定義期望的結(jié)果未能被達(dá)成的情況,比如我們沒有看到期望的理想結(jié)果,或者我們得到了負(fù)面的結(jié)果。這些問題源于技術(shù)的、認(rèn)知的或者是人際關(guān)系的故障。技術(shù)問題包括設(shè)備、技術(shù)、自然系統(tǒng),以及類似問題的故障。認(rèn)知問題源于個(gè)人、小組判斷或者分析失誤。人際問題涉及溝通、信息傳遞、知識(shí)共享和沖突解決模式的失靈。

很多組織致力于提高不同層次員工解決問題的能力。有沒有人花時(shí)間去思考這樣一個(gè)問題:如何在問題演變成大規(guī)模的失敗之前發(fā)現(xiàn)問題?一個(gè)人不可能在看不到問題的情況下——問題不明確,尚未暴露時(shí)——解決問題。不幸的是,由于各種原因,問題會(huì)繼續(xù)在組織中隱藏很長(zhǎng)時(shí)間。恰當(dāng)處理問題之前我們必須首先發(fā)現(xiàn)問題。偉大的領(lǐng)導(dǎo)不僅知道如何解決問題,他們還懂得如何發(fā)現(xiàn)問題。他們能夠通過檢測(cè)發(fā)現(xiàn)煙霧,而不僅僅是在發(fā)生火災(zāi)后試圖撲滅大火。本書盡力幫助各個(gè)層次的領(lǐng)導(dǎo)者轉(zhuǎn)變成一個(gè)高效的問題發(fā)現(xiàn)者。


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