二十七、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因尚未明了的慢性自身免疫性疾病。主要表現(xiàn)為周圍對稱性的多關(guān)節(jié)慢性非特異性炎癥，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害，例如引起皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、心包炎、心肌炎、肺纖維化、胸膜炎、脾腫大、腎淀粉樣變、周圍神經(jīng)炎、動脈炎等多種病變，有時還可能侵犯眼睛，引起鞏膜炎、虹膜炎。

（一）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)

1.起病特點

在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀之前，多表現(xiàn)有幾周到幾個月的疲倦無力、體質(zhì)量減輕、食欲不振、低熱、手足麻木刺痛和全身肌肉酸痛等前驅(qū)癥狀。起病方式分慢性和急性，老年人最多見的情況是慢性起病，以對稱性的手腕關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)；其次為緩慢的單個大關(guān)節(jié)（如膝、肩）起?。辉倨浯螢榧毙远嚓P(guān)節(jié)炎（如手、腕及大關(guān)節(jié)）起病。

2.關(guān)節(jié)癥狀

發(fā)病時可累及單關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)和多關(guān)節(jié)，且多呈對稱性。最常累及的是靠近手（腳）掌的指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，極少侵犯遠(yuǎn)離手（腳）掌指（趾）關(guān)節(jié)。受累關(guān)節(jié)早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵和功能障礙。晚期因滑膜炎，關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度侵蝕性改變；肌腱韌帶受損和肌肉萎縮使關(guān)節(jié)不能保持在正常位置，關(guān)節(jié)可發(fā)生進(jìn)行性強(qiáng)直和畸形。

（1）晨僵

95%以上的病人有關(guān)節(jié)晨僵。晨僵是指病變關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后，晨起時出現(xiàn)較長時間的受累關(guān)節(jié)僵直和活動受限，常伴有肢端或指（趾）發(fā)冷和麻木感。它是關(guān)節(jié)受累的第一個癥狀，大多出現(xiàn)在關(guān)節(jié)疼痛之前。起床后經(jīng)活動或溫暖后晨僵癥狀可減輕或消失。

（2）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛

關(guān)節(jié)疼痛多呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重。通常病情越重，疼痛的程度越重。往往于活動后逐漸減輕，休息后剛開始活動時又加重，也常在早晨、夜里、陰天下雨、寒冷、受凍、感冒時加重。疼痛的關(guān)節(jié)可有明顯壓痛與觸痛。此外，受累關(guān)節(jié)可伴腫脹和發(fā)熱感，但局部多不紅。

（3）關(guān)節(jié)腫脹

凡受累的關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)腫脹，說明炎癥較重。關(guān)節(jié)腫脹在四肢小關(guān)節(jié)最易檢查出來，而肩、髖等大關(guān)節(jié)腫脹卻不易發(fā)現(xiàn)。腫脹的程度通常與疼痛的輕重相平行，腫脹愈明顯，疼痛愈嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)劇烈疼痛和終日關(guān)節(jié)疼痛，但仍以清晨癥狀最顯著。發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹的原因是關(guān)節(jié)積液、周圍軟組織炎和滑膜肥厚。

（4）關(guān)節(jié)周圍病變

可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮及肌無力、關(guān)節(jié)附近的肌腱、腱鞘、滑囊病變、關(guān)節(jié)摩擦音。

3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

老年人最常見的是類風(fēng)濕血管炎，另外還有肺間質(zhì)纖維化、類風(fēng)濕心臟病等。

（二）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療

1.一般治療

適當(dāng)休息，尤其是急性期、有發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的病人，應(yīng)當(dāng)臥床休息。急性期關(guān)節(jié)不能活動，恢復(fù)期可進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉和物理治療。

2.藥物治療

常用藥物通常包括非甾體消炎藥（NSAIDs）、緩解病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素和植物藥4類。

3.中藥治療

中醫(yī)將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分為濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、腎氣虛寒證、肝腎陰虛證和淤血痹阻證5類癥候進(jìn)行治療，常用的中成藥有雷公藤多苷、青藤堿和白芍總苷（帕夫林）。

4.手術(shù)治療

手術(shù)是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要措施之一，在關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)性破壞的初期手術(shù)效果較好，而晚期主要用于矯正畸形。

5.其他方法

同位素治療、免疫吸附、造血干細(xì)胞移植等。

（三）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的護(hù)理要點

1.受損關(guān)節(jié)的保護(hù)

減輕日常活動時的關(guān)節(jié)疼痛，延緩或阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，盡量避免關(guān)節(jié)出現(xiàn)永久性的變形。

（1）避免過度、強(qiáng)烈使用小關(guān)節(jié)