西方流傳的一首民謠《帝國(guó)亡于鐵釘》對(duì)細(xì)節(jié)的放大效應(yīng)作了形象的說(shuō)明。這首民謠摘自《證券時(shí)報(bào)·財(cái)經(jīng)周刊》總3369期第8版,賈晉京《細(xì)節(jié)決定成敗,帝國(guó)亡于鐵釘》一文。鐵釘缺,馬蹄裂;馬蹄裂,戰(zhàn)馬蹶;戰(zhàn)馬蹶,騎士跌;騎士跌,軍團(tuán)削;軍團(tuán)削,戰(zhàn)士折;戰(zhàn)士折,帝國(guó)滅。馬蹄鐵上一個(gè)釘子的脫落和丟失,本是初始條件下的十分微小的事物,是一個(gè)細(xì)節(jié)。我們誰(shuí)也不會(huì)誤解為一個(gè)馬蹄上的鐵釘?shù)拿撀鋾?huì)使一個(gè)帝國(guó)滅亡,但我們可以認(rèn)定,一些看上去微不足道的細(xì)節(jié),其長(zhǎng)期的、持續(xù)的、連鎖的、未來(lái)的效應(yīng)卻事關(guān)一個(gè)帝國(guó)的存亡。
春節(jié)期間讀到一些有關(guān)陳寅恪的事。陳先生在清華大學(xué)做教授時(shí),時(shí)任大學(xué)秘書(shū)和文學(xué)院院士的馮友蘭總是恭敬地在陳先生身后陪著從教員休息室走出來(lái),然后在陳先生的教室后面坐下來(lái)靜靜地聽(tīng)課。朱自清也經(jīng)常去聽(tīng)陳寅恪的課。此掌故見(jiàn)江西省修水縣政協(xié)文史資料委員會(huì)編的《義寧陳氏五杰》(未公開(kāi)發(fā)行,刊號(hào)為內(nèi)準(zhǔn)字號(hào))。國(guó)學(xué)研究院的吳宓教授更是風(fēng)雨無(wú)阻、幾乎是堂堂必到的聽(tīng)課者。在中山大學(xué)任教期間,陳先生已雙目失明,但聽(tīng)他課的教授常常多于學(xué)生。從這些細(xì)節(jié)中,不難使我們產(chǎn)生放大效應(yīng)的認(rèn)同,認(rèn)同陳寅恪作為“教授的教授”、“太老師”名不虛傳。
細(xì)節(jié)的放大效應(yīng)有兩種表現(xiàn)方式:一種是各種因素相互作用而導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性放大效應(yīng);一種是細(xì)節(jié)的累加而導(dǎo)致累積性放大效應(yīng)。
吉林市中百商廈的大火事件真實(shí)地說(shuō)明了細(xì)節(jié)的結(jié)構(gòu)性放大效應(yīng)。2004年2月15日9時(shí)許,吉林市中百商廈偉業(yè)電器行的雇員于紅新不慎將吸剩的煙頭掉落在倉(cāng)庫(kù)地上,在并未確認(rèn)煙頭是否被踩滅的情況下就離開(kāi)了倉(cāng)庫(kù)。煙頭引燃倉(cāng)庫(kù)內(nèi)的可燃物后,引發(fā)了火災(zāi),造成54人死亡、70人受傷、直接經(jīng)濟(jì)損失400余萬(wàn)元的嚴(yán)重后果。
火災(zāi)發(fā)生時(shí),商廈保衛(wèi)科副科長(zhǎng)陳忠、科員曹明君違反規(guī)章制度,在值班期間擅自離開(kāi)消防監(jiān)控室,延誤了報(bào)警時(shí)機(jī),未能及時(shí)有效地通知并組織人員疏散,致使商廈內(nèi)的部分顧客及浴池和舞廳內(nèi)的部分人員未能及時(shí)逃生。
商廈保衛(wèi)科科員李愛(ài)民也沒(méi)有盡其職責(zé),未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除商廈內(nèi)應(yīng)急燈失靈等安全隱患。
法院在對(duì)該案進(jìn)行審判時(shí)確認(rèn)了相關(guān)人員的罪行,其中事故主要責(zé)任者于紅新依法被判處有期徒刑七年。事后于紅新在接受記者采訪時(shí)表示:“我后悔自己的防火意識(shí)太差,一個(gè)小煙頭,竟惹了這么大的禍?!? 是的,一開(kāi)始就只是一個(gè)未被碾滅的煙頭,在值班人員擅自離崗,應(yīng)急燈失靈等各種細(xì)節(jié)因素的相互作用下,造成了生命死亡和財(cái)產(chǎn)損失的重大火災(zāi)事故。在此之前,有關(guān)部門(mén)就中百商廈的火災(zāi)隱患下達(dá)了《責(zé)令限期改正通知書(shū)》。如果商廈及時(shí)地落實(shí)整改方案,如果值班人員未擅自離崗、應(yīng)急燈未失靈的話,這根煙頭所造成的損失肯定會(huì)大大減少,甚至不會(huì)發(fā)生火災(zāi)。
北京《京華時(shí)報(bào)》于2004年7月11日以“一個(gè)煙頭釀成54人死亡、70人受傷的災(zāi)難吉林中百商廈火災(zāi)案宣判”為題對(duì)此事作了報(bào)道,并以“僥幸和疏忽才是‘第一個(gè)煙頭’”為題,作了評(píng)論。評(píng)論說(shuō):于紅新隨手扔在地上蹍了兩腳未踩滅的煙頭,最終引燃了這場(chǎng)人間慘劇,其罪莫大焉。但人們頭腦中安全意識(shí)的普遍缺失、無(wú)處不在的僥幸心理、日常行為的疏漏,才是對(duì)公眾安全構(gòu)成威脅的“第一個(gè)煙頭”,更應(yīng)引起全社會(huì)的高度警惕?!罢沁@‘第一個(gè)煙頭’使于紅新隨意扔在地上的‘第二個(gè)煙頭’燃起的火苗能肆無(wú)忌憚地蔓延。于紅新何嘗想將中百商廈這座大樓變?yōu)閺U墟,又何嘗想使54個(gè)生靈瞬間消失,可是他卻沒(méi)有想到?!?/p>
細(xì)節(jié)的累積性放大效應(yīng)在企業(yè)管理和生活中也有很多。
以前,中國(guó)國(guó)際航空公司的每架飛機(jī)最多配備過(guò)125%的航餐,以保證乘客的用餐需要,但經(jīng)過(guò)實(shí)際調(diào)查后發(fā)現(xiàn),尤其是國(guó)內(nèi)短途飛行中,至少有5%的旅客是不吃飯的。因此,國(guó)航及時(shí)將每架飛機(jī)的配餐量調(diào)整為95%。據(jù)統(tǒng)計(jì),飛機(jī)上每千克重量每小時(shí)的飛行耗油為00372加侖,減少機(jī)帶食物則可因此節(jié)省大量燃油成本,這樣,單節(jié)省下來(lái)的餐費(fèi)及燃油費(fèi)每年就高達(dá)6000萬(wàn)~7000萬(wàn)元。