(2000年1月11日)

樣式1　賠償申請書

(供向賠償義務(wù)機關(guān)或人民法院賠償委員會申請賠償時用)

賠償請求人……(姓名、住址等基本情況)。

(如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人或其他組織負責人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、住址)

被請求賠償義務(wù)機關(guān)……(名稱)。

(向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定，有復議機關(guān)的，還應(yīng)當寫明復議機關(guān)名稱)

賠償請求人……(姓名、名稱)因……(申請賠償案由)，請求(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)……(申請賠償?shù)木唧w要求)。

(事實與理由：……)。

(向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定的，還須寫明賠償義務(wù)機關(guān)的確認、決定或復議機關(guān)復議情況)

此致

(賠償義務(wù)機關(guān)或人民法院賠償委員會名稱)

附：有關(guān)法律文書及證明材料

賠償請求人(簽名或蓋章)

　　　　年　　月　　日

樣式2　口頭申請賠償?shù)怯洷?/p>

樣式3　　××××人民法院

受理案件通知書

(供通知賠償請求人用)

(××××)法賠字第××號

××××(賠償請求人姓名或名稱)：

你(或你單位)于××××年××月××日以……(申請賠償?shù)陌赣?為由，要求本院……(申請賠償?shù)木唧w要求)。經(jīng)審查，你(或你單位)的賠償申請符合《中華人民共和國國家賠償法》第××條的規(guī)定，本院決定立案。(如有事項需通知當事人，寫明“現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：”)

××××年××月××日

(院印)

(送達本通知書應(yīng)使用送達回證)

樣式4　　××××人民法院賠償委員會

受理案件通知書

(供通知賠償請求人用)

(××××)××法委賠字第××號

××××(賠償請求人姓名或名稱)：

你(或你單位)因……(申請賠償?shù)陌赣?申請……(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)賠償一案，……(寫明不服機關(guān)××××機關(guān)×字第×號決定，或者向××××賠償義務(wù)機關(guān)申請，××××逾期未作決定，向××××復議機關(guān)申請復議，復議機關(guān)逾期未作出決定等情況)向本院賠償委員會申請作出賠償決定，經(jīng)審查，你(或你單位)的申請符合法定立案條件，本院賠償委員會決定立案審理。(如有事項需通知當事人，寫明“現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：”)

××××年××月××日

(院印)

(送達本通知書應(yīng)使用送達回證)

樣式5　　××××人民法院

不予受理案件通知書

(供人民法院賠償案件審查立案時用)

(××××)××法賠通字第××號

××××(賠償請求人姓名或名稱)：

你(或你單位)因……(申請賠償?shù)陌赣?申請本院……(請求賠償?shù)木唧w事項)。經(jīng)審查認為，你(或你單位)的賠償申請不符合……(寫明所依據(jù)的法律規(guī)定)，決定不予受理。

特此通知

××××年××月××日

(院印)

(送達本通知書應(yīng)使用送達回證)

樣式6　　××××人民法院

賠償委員會

不予受理案件通知書

(供人民法院賠償案件審查立案時用)

(××××)××法委賠通字第××號

××××(賠償請求人姓名或名稱)：

你(或你單位)因……(申請賠償?shù)陌赣?申請……(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)賠償一案，于××××年××月××日向本院賠償委員會申請作出賠償決定。經(jīng)審查認為，你(或你單位)的賠償申請不符合《中華人民共和國國家賠償法》第××條規(guī)定的條件，(需寫明理由的，寫明理由)決定不予受理。

特此通知

××××年××月××日

(院印)

(送達本通知書應(yīng)使用送達回證)

樣式7　　××××人民法院賠償委員會

通知書

(供通知賠償義務(wù)機關(guān)和復議機關(guān)時用)

(××××)××法委賠字第××號

××××：(賠償義務(wù)機關(guān)或復議機關(guān)名稱)：

……(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請賠償?shù)陌赣?申請你單位賠償一案，……(寫明不服賠償義務(wù)機關(guān)××字第××號決定，或向賠償義務(wù)機關(guān)申請賠償逾期未作決定，或向復議機關(guān)申請復議，復議機關(guān)逾期未作決定等情況)向本院賠償委員會申請作出賠償決定，本院賠償委員會決定立案審理?，F(xiàn)隨文發(fā)送賠償申請書副本一份，并將有關(guān)事項通知如下：(如交法定代表人身份證明書、委托代理書、調(diào)取案卷等事項)

××××年××月××日

(院印)

(送達本通知書應(yīng)使用送達回證)

樣式8　　××××人民法院賠償委員會

通知書

(供調(diào)查案件事實時用)

(××××)××法委賠字第××號

××××(賠償請求人、賠償義務(wù)機關(guān)、復議機關(guān)或有關(guān)證人姓名)：

本院賠償委員會受理賠償請求人……(姓名或名稱)申請……(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)賠償一案，定于××××年××月××日××時××分在……(地點)進行調(diào)查，請準時參加。

特此通知

××××年××月××日

(院印)

(送達本通知書應(yīng)使用送達回證)

樣式9　　關(guān)于……(寫明賠償請求人姓名或名稱和案由)一案的審理報告

(供人民法院賠償委員會審理案件時用)

(××××)××法委賠字第××號

一、案件的由來

……(寫明賠償請求人的姓名)不服……(寫明賠償義務(wù)機關(guān)名稱)××××年××月××日作出的(××)字第××號決定(或者復議機關(guān)的復議決定，或逾期未作決定)，向本院賠償委員會提出賠償申請。

二、賠償請求人的基本情況及賠償義務(wù)機關(guān)、復議機關(guān)的名稱

……(分項寫明賠償請求人的基本情況，賠償義務(wù)機關(guān)、復議機關(guān)的名稱、法定代表人、委托代理人)。

三、賠償請求人的申請事項及理由

……(寫明賠償請求人提出申請事項的依據(jù)，所陳述的事實及其申請的理由。對此部分應(yīng)作出必要的歸納，力求簡明扼要)。

四、申請的賠償案件確認情況、賠償義務(wù)機關(guān)決定情況以及復議機關(guān)的復議情況(或逾期未作決定、復議決定的情況)

……(簡要寫明賠償義務(wù)機關(guān)違法侵權(quán)確認情況、賠償義務(wù)機關(guān)對賠償申請作出的決定情況，或逾期未作決定的情況。復議機關(guān)的復議情況，或逾期未作復議決定的情況)。

五、承辦人審查認定的事實及依據(jù)

……(詳細寫明賠償義務(wù)機關(guān)原違法侵權(quán)的事實以及賠償義務(wù)機關(guān)依法確認后復議機關(guān)確認的違法侵權(quán)事實及證據(jù)、法律根據(jù)；賠償義務(wù)機關(guān)、復議機關(guān)賠償或不予賠償?shù)氖聦?、證據(jù)、理由以及法律根據(jù)。詳細寫明經(jīng)過查證，原賠償義務(wù)機關(guān)或者復議機關(guān)認定的事實哪些是正確的或全部是正確的，有哪些可靠的證據(jù)可以充分證明；哪些是錯誤的或是全部錯誤的，有哪些足以否定的理由和根據(jù)等)。

六、應(yīng)當報告的其他情況

……(寫明與本案有關(guān)的，尤其是與案件的處理有直接關(guān)系的情況，有什么問題就寫什么問題，沒有就不寫)。

七、承辦人提出的處理意見及理由

……(寫明根據(jù)認定的事實，遵照有關(guān)的法律、法規(guī)，對賠償請求人的申請及其理由能否成立，作出全面的分析評定；對于原賠償義務(wù)機關(guān)或者復議機關(guān)的決定是否正確，是全部正確或者部分正確，哪些部分有錯誤或者全部錯誤，理由和根據(jù)有哪些，作出全面的分析評定。并在分析評定的基礎(chǔ)上引述法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，提出處理意見。對于賠償義務(wù)機關(guān)或者復議機關(guān)的決定適用法律正確，處理方式得當?shù)模瑧?yīng)當予以維持；對于賠償義務(wù)機關(guān)或者復議機關(guān)的決定適用法律錯誤，或者處理方式不當?shù)模瑧?yīng)當予以撤銷或變更；對于經(jīng)依法確認有賠償法第十五條、第十六條、第三十一條規(guī)定情形之一，賠償義務(wù)機關(guān)或者復議機關(guān)逾期未作決定的，應(yīng)當作出賠償或者不予賠償?shù)臎Q定；對于賠償請求人的申請屬于賠償法第十七條規(guī)定的國家不承擔賠償責任的情形，應(yīng)當作出不予賠償?shù)臎Q定)。

八、賠償辦討論意見

……(寫明賠償辦討論的時間、擬決定主文的內(nèi)容及所依據(jù)的法律。有兩種以上不同意見的，應(yīng)分別表述，并寫明不同意見的理由及法律依據(jù))。

承辦人×××

××××年××月××日

(賠償義務(wù)機關(guān)審理賠償案件時的審理報告可參照此報告)

樣式10　　××××人民法院

賠償決定書

(供人民法院作為賠償義務(wù)機關(guān)用)

(××××)××法賠字第××號

賠償請求人……(姓名、住址等基本情況)。

(如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、地址)

賠償請求人……(姓名或名稱)于××××年××月××日以……(申請賠償?shù)陌赣?向本院……(申請賠償?shù)木唧w要求)。

本院查明：……(敘述侵權(quán)事實和應(yīng)予賠償或者不予賠償?shù)氖聦?，以及認定的證據(jù))。

本院認為，……(決定賠償或者不予賠償?shù)睦碛?。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下：

(根據(jù)不同情況分別適用以下決定主文)

(一)決定賠償主文

……(寫明賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額)。

(二)決定不予賠償主文

對……(賠償請求人姓名或名稱)以……(申請事項)的申請予以駁回，不予賠償。

如對本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內(nèi)向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定。

××××年××月××日

(院印)

(送達本決定應(yīng)使用送達回證)

樣式11　　××××人民法院賠償委員會

決定書

(××××)××法委賠字第××號

賠償請求人……(姓名、住址等基本情況)。

(如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明賠償請求人名稱、地址；法定代表人的姓名、職務(wù)；委托代理人的姓名、地址)

賠償義務(wù)機關(guān)……(名稱)。

法定代表人……(姓名、職務(wù))。

委托代理人……(姓名、住址等基本情況)。

復議機關(guān)……(名稱)。

法定代表人……(姓名、職務(wù))。

委托代理人……(姓名、住址等基本情況)。

賠償請求人……(姓名或名稱)于××××年××月××日以……(申請賠償?shù)陌赣?為由，要求……(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)……(申請賠償?shù)木唧w要求)?！?賠償義務(wù)機關(guān)賠償與否，以及賠償情況，復議機關(guān)及復議決定情況)?！?賠償請求人不服賠償義務(wù)機關(guān)或者復議機關(guān)決定的理由，賠償義務(wù)機關(guān)或復議機關(guān)逾期未作決定亦應(yīng)寫明，要求本院賠償委員會作出決定的事項及理由)。

賠償委員會經(jīng)審理查明：……(敘述賠償義務(wù)機關(guān)、復議機關(guān)確認的侵權(quán)事實，賠償義務(wù)機關(guān)和復議機關(guān)決定情況、復議情況，賠償委員會審查認定的事實及依據(jù))。

本院賠償委員會認為，……(決定賠償、不予賠償、或者維持原決定、撤銷原決定、變更原決定的理由)。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下：

(根據(jù)不同情況分別適用以下決定主文)

(一)賠償義務(wù)機關(guān)沒有作出決定的，賠償委員會經(jīng)審理決定賠償主文

……(寫明賠償義務(wù)機關(guān)名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額)。

(二)賠償義務(wù)機關(guān)沒有作出決定的，賠償委員會經(jīng)審理決定不予賠償主文

對賠償請求人……(姓名或名稱)關(guān)于……(申請的事項)的申請予以駁回，不予賠償。

(三)維持原復議決定主文

維持……(賠償義務(wù)機關(guān)或者復議機關(guān)名稱)……(決定的時間及文號)的決定。

(四)撤銷復議機關(guān)(賠償義務(wù)機關(guān))決定，重新作出決定的主文

一、撤銷……(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)……(決定的時間及文號)決定和……(復議機關(guān)名稱)……(決定的時間及文號)的決定。

二、……(寫明賠償義務(wù)機關(guān)名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額)。

(五)變更復議機關(guān)(賠償義務(wù)機關(guān))決定的主文

一、撤銷……(指出撤銷的原決定的款項或主要內(nèi)容)

二、維持……(寫明維持的原決定的款項或主要內(nèi)容)

三、……(寫明變更的款項和內(nèi)容、重新決定賠償?shù)馁r償方式及賠償數(shù)額。賠償義務(wù)機關(guān)、復議機關(guān)已決定賠償并已支取的部分應(yīng)寫明予以扣除)。

本決定自收到之日起十五日內(nèi)履行完畢。

本決定為發(fā)生法律效力的決定。

××××年××月××日

(院印)

(送達本決定應(yīng)使用送達回證)

樣式12-1　　×××人民法院、×××人民檢察院

共同賠償決定書

(供人民法院辦理共同賠償案件時用)

(××××)××法檢賠字第××號

賠償請求人……(姓名或名稱、住址或所在地等基本情況)。

賠償請求人……(姓名或名稱)于年月日以……(申請共同賠償案由)為由，向本院和×××人民檢察院提出共同賠償申請，要求本院和×××人民檢察院……(申請共同賠償?shù)木唧w要求)。

經(jīng)本院和人民檢察院查明：……(敘述應(yīng)予賠償或者不予賠償?shù)氖聦?，以及認定的證據(jù))。

本院和×××人民法院認為，……(決定賠償或者不予賠償?shù)睦碛?。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下：

……［寫明決定結(jié)果。分兩種情況：

第一，決定賠償?shù)?，表述為?/p>

賠償……(賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額)。

第二，決定不予賠償?shù)?，表述為?/p>

對……(賠償請求人姓名或名稱)的申請不予賠償。］

如對本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內(nèi)向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定。

×××人民法院　×××人民檢察院

(印章)　　　(印章)

××××年××月××日

樣式12-2　×××人民檢察院、×××人民法院

共同賠償決定書

(供人民檢察院辦理共同賠償案件時用)

(××××)××檢法賠字第××號

賠償請求人……(姓名或名稱、住址或所在地等基本情況)。

賠償請求人……(姓名或名稱)于××××年××月××日以……(申請共同賠償案由)為由，向本院和×××人民法院提出共同賠償申請，要求本院和×××人民法院……(申請共同賠償?shù)木唧w要求)。

經(jīng)本院和人民法院查明：……(敘述應(yīng)予賠償或者不予賠償?shù)氖聦?，以及認定的證據(jù))。

本院和×××人民法院認為，……(決定賠償或者不予賠償?shù)睦碛?。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第××條之規(guī)定，決定如下：

……［寫明決定結(jié)果。分兩種情況：

第一，決定賠償?shù)?，表述為?/p>

賠償……(賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數(shù)額)。

第二，決定不予賠償?shù)?，表述為?/p>

對……(賠償請求人姓名或名稱)的申請不予賠償。］

如對本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內(nèi)向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定。

×××人民檢察院　×××人民法院

(印章)　　(印章)

××××年××月××日

樣式13　　××××人民法院

賠償決定書

(供準許撤回申請時用)

(××××)××法賠字第××號

賠償請求人……(姓名、住址等基本情況)。

(如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明賠償請求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、住址)

賠償請求人……(姓名或名稱)于××××年××月××日以……(申請賠償?shù)陌赣?為由向本院申請賠償。本院在審理過程中，……(賠償請求人姓名或名稱)的提出撤回賠償申請。

本院決定如下：

準許……(賠償請求人姓名或名稱)撤回賠償申請。

××××年××月××日

(院印)

(送達本決定書應(yīng)使用送達回證)

樣式14　　××××人民法院賠償委員會

決定書

(供準許撤回申請時用)

(××××)××法委賠字第××號

賠償請求人……(姓名、住址等基本情況)。

(如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明賠償請求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、工作單位)。

賠償義務(wù)機關(guān)……(名稱、所在地)。

法定代表人……(姓名、職務(wù))。

委托代理人……(姓名、工作單位)。

復議機關(guān)……(名稱、所在地)。

法定代表人……(姓名、職務(wù))。

委托代理人……(姓名、職務(wù))。

委托代理人……(姓名、工作單位)。

賠償請求人……(姓名或名稱)于××××年××月××日以……(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)為由向本院申請賠償。本案在審理過程中，……(賠償請求人姓名或名稱)以……(理由)為由撤回賠償申請。

本院賠償委員會決定如下：

準許……(賠償請求人姓名或名稱)撤回賠償申請。

××××年××月××日

(院印)

(送達本決定書應(yīng)使用送達回證)

樣式15　　××××人民法院

賠償決定書

(供人民法院立案后程序性駁回賠償申請用)

(××××)××法賠字第××號

賠償請求人……(姓名、地址等基本情況)。

(如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、地址)

賠償請求人……(姓名或名稱)于××××年××月××日以……(申請賠償?shù)陌赣?向本院……(申請賠償?shù)木唧w要求)。

經(jīng)審查，本院認為，……(寫明賠償請求人不符合法定的主體資格或者其他違反程序性規(guī)定的理由)。本院決定如下：

駁回賠償請求人……(姓名或名稱)的賠償申請。

××××年××月××日

(院印)

(送達本決定書應(yīng)使用送達回證)

樣式16　××××人民法院賠償委員會

決定書

(供人民法院賠償委員會立案后決定程序性駁回申請用)

(××××)××法委賠字第××號

賠償請求人……(姓名、地址等基本情況)。

(如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務(wù)；委托代理人姓名、地址)。

賠償義務(wù)機關(guān)……(名稱)。

法定代表人……(姓名、職務(wù))。

委托代理人……(姓名、住址)。

復議機關(guān)……(名稱)。

法定代表人……(姓名、職務(wù))。

委托代理人……(姓名、住址)。

賠償請求人……(姓名或名稱)于××××年××月××日以……(申請賠償?shù)陌赣?為由，要求……(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)……(申請賠償?shù)木唧w要求)?！?賠償義務(wù)機關(guān)的決定情況、復議機關(guān)的復議情況)。賠償請求人于××××年××月××日向本院賠償委員會提出賠償申請。

經(jīng)審查，本院賠償委員會認為，……(寫明不符合賠償請求人法定主體資格，或賠償義務(wù)機關(guān)、復議機關(guān)作出決定后逾期向賠償委員會提出賠償申請等違反程序性規(guī)定的理由)。本院賠償委員會決定如下：

駁回賠償請求人……(姓名或名稱)的賠償申請。

××××年××月××日

(院印)

(送達本決定書應(yīng)使用送達回證)

樣式17　　××××人民法院賠償委員會

駁回申訴通知書

(××××)××法委賠監(jiān)字第××號

××××(申請人姓名或名稱)：

你(或你單位)為……(案件名稱)一案，對×××人民法院(或×××人民法院賠償委員會)字第××號決定不服，以……(申訴的主要理由)為由，向本院賠償委員會提出申訴。

本院賠償委員會經(jīng)審查認為，原決定在認定事實和適用法律方面是正確的，……(針對申訴的主要論點講道理，說服教育)。

原決定正確，你對該案的申訴理由不能成立。

特此通知

××××年××月××日

(院印)

樣式18　　××××人民法院賠償委員會

執(zhí)行通知書

(××××)××法委賠字第××號

××××(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)：

關(guān)于……(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請賠償?shù)陌赣?申請你單位賠償一案，我院賠償委員會于×××年××月××日作出(××××)××字第××號決定，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十三條第三款的規(guī)定，該決定已發(fā)生法律效力，請你單位在接到本通知后十日內(nèi)向……(賠償請求人姓名或名稱)給付……(賠償金或財物)。

附：決定書××份。

××××年××月××日

(院印)

樣式19　　××××人民法院賠償委員會

協(xié)助執(zhí)行通知書

(××××)××法委賠字第××號

××××(主送單位名稱)：

關(guān)于……(賠償請求人姓名或名稱)申請……(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)申請……(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)賠償一案，我院賠償委員會于××××年××月××日作出(××)××字第××號決定，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十三條第三款的規(guī)定，決定已發(fā)生法律效力。因……(寫明請求協(xié)助的原因)。根據(jù)《國家賠償費用管理辦法》的規(guī)定，請協(xié)助執(zhí)行以下事項：

……(事項的具體內(nèi)容)。

附：決定書××份。

××××年××月××日

(院印)

樣式20　　司法建議書

××××(主送單位名稱)：

本院賠償委員會在審理……(賠償請求人姓名或名稱)申請……(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)賠償一案中，發(fā)現(xiàn)……(寫明發(fā)現(xiàn)有關(guān)單位存在的主要問題和提出建議的理由)。為此，特建議：

……(寫明建議的主要事項)。

××××年××月××日

(院印)

抄送：(抄送單位名稱)

樣式21　　賠償委員會討論案件記錄

時間：××××年××月××日××時××分至××時××分

地址：

匯報人：

參加人：

列席人：

記錄人：

討論內(nèi)容：

樣式22　　賠償案件調(diào)查筆錄

時間：××××年××月××日××時××分至××時××分

地點：

調(diào)查人：

記錄人：

被調(diào)查人：(姓名、性別、住址等基本情況)