“補(bǔ)患者”看似公平，但因?yàn)檫@種做法是公共資金跟著人頭走，必然帶來組織和管理成本過高的問題。“補(bǔ)醫(yī)院”的缺點(diǎn)則是，容易形成醫(yī)療衛(wèi)生資源壟斷，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下。

課題組認(rèn)為，考慮到我國國情，應(yīng)形成以“補(bǔ)醫(yī)院“為主的混合體制?；踞t(yī)療保障所需的資金，應(yīng)當(dāng)通過政府財(cái)政預(yù)算方式來籌集。

在基本衛(wèi)生醫(yī)療層面，主要采取“補(bǔ)醫(yī)院”的方式，由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接提供基本免費(fèi)的服務(wù)；而針對一些大病，則依托現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，繼續(xù)延用“補(bǔ)患者”的方式。但具體政策設(shè)計(jì)還需要進(jìn)一步完善，比如逐步引入總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等，以更好地對服務(wù)提供方形成制約。

同時，在醫(yī)院引入競爭性人事制度、強(qiáng)化績效考評，強(qiáng)化政府和公眾監(jiān)督，以形成對醫(yī)院的制約。

報(bào)銷還是預(yù)付？

在醫(yī)療保險(xiǎn)中，付費(fèi)方式如何選擇？目前，中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度都是采取保險(xiǎn)方式籌資，當(dāng)參保人發(fā)生費(fèi)用后，由承辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例予以報(bào)銷，也就是報(bào)銷制。

這種做法帶來的問題是，對貧困家庭而言，籌錢看病成了首要難事。課題組認(rèn)為，應(yīng)將報(bào)銷制統(tǒng)一改為預(yù)付制，患者看病只支付自負(fù)部分。有些地方已經(jīng)開始嘗試。

認(rèn)可差異還是追求公平？

中國是一個大國，城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間發(fā)展不平衡的問題非常突出。在這種情況下，醫(yī)療保障制度建設(shè)是認(rèn)可差異還是追求統(tǒng)一，也是醫(yī)改的熱點(diǎn)問題。

這些年的相關(guān)制度設(shè)計(jì)，在不同地區(qū)和人群間，醫(yī)療保障的制度設(shè)計(jì)是不一樣的。課題組認(rèn)為，要滿足所有社會成員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，在基本保障層面必須突出公平性，即在所有人群中提供大致均等的保障服務(wù)。

當(dāng)然，短期內(nèi)做到完全統(tǒng)一是不可能的。但至少要解決兩個方面的問題：其一，通過國家財(cái)政預(yù)算投入實(shí)施的基本保障應(yīng)基本做到全國一致。在此基礎(chǔ)上，允許個別地區(qū)通過自身財(cái)政力量提高某些保障標(biāo)準(zhǔn)；其二，基本保障以外，諸如以大病為主的保險(xiǎn)等相關(guān)制度設(shè)計(jì)應(yīng)該具有體制上的開放性，而不應(yīng)簡單以戶籍為界。

記者手記：無意間戳到了醫(yī)改的痛處

近十幾年來，在中國看病成了一個老大難的問題，“大處方、大檢查”盛行，百姓看病動輒數(shù)百上千，一住院更是了不得，幾萬幾十萬根本不算什么，因病致貧的家庭越來越多，民眾積怨頗深，醫(yī)患關(guān)系非常緊張。

2005年春，我得知國務(wù)院發(fā)展研究中心完成一個課題，在對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制全面反思的基礎(chǔ)上，對今后的改革提出了一個新設(shè)想。我感覺這會是一個公眾極其關(guān)心的話題，便與課題組聯(lián)系，希望報(bào)道。課題組組長、國研中心社會發(fā)展研究部部長葛延風(fēng)接受了我的采訪。

“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。”葛延風(fēng)一針見血地指出當(dāng)今醫(yī)療體制的問題：醫(yī)療兩級分化，醫(yī)療保障成了富人的“俱樂部”，百姓“看病貴、看病難”，這些問題的罪魁禍?zhǔn)拙褪恰笆袌龌?。?0世紀(jì)90年代以來，市場化改革如火如荼，醫(yī)療、教育都以市場化為方向。葛延風(fēng)認(rèn)為現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生改革走入困局，根源就在于它的基本方向是錯的，醫(yī)療服務(wù)必須堅(jiān)持公益性。