有一些理念或者部門(mén)、群體潛在的利益,隱藏在似乎無(wú)比正確的理論背后。問(wèn)題的實(shí)質(zhì)是,專(zhuān)家所謂的“政府主導(dǎo)”,模糊了建設(shè)服務(wù)型政府、加強(qiáng)行政監(jiān)管,與政府直接舉辦、財(cái)政對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)全包的區(qū)別。
在理論上,強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院(幾乎所有服務(wù))“回歸”公益,再給政府戴一頂主導(dǎo)的“高帽”,要求財(cái)政——全國(guó)納稅人的錢(qián)——包下公立醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng),把農(nóng)村和城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“打造”成“公共品”,再承擔(dān)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的工資等全部費(fèi)用,并且有“一個(gè)穩(wěn)定的較高收入”——同時(shí),與他們的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)質(zhì)量無(wú)關(guān)。這即是“補(bǔ)供方”,即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供方。
我們必須面對(duì)現(xiàn)實(shí),大有大的難處。中國(guó)公立醫(yī)院數(shù)量、規(guī)模、優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源都占全國(guó)的95%以上,政府很難養(yǎng)得起、都辦得好。這不僅現(xiàn)階段,而且西方發(fā)達(dá)國(guó)家也辦不到,它們的公立醫(yī)院一般只占50%,而且多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)并不高。
李玲2008年在一次高層論壇上稱(chēng),政府財(cái)政每年拿6000億元投入衛(wèi)生“應(yīng)該不成問(wèn)題”。這我們以后還要談到,進(jìn)行分析。實(shí)際上,2008年,我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用約為1萬(wàn)億元,其中藥費(fèi)約占40%。而論及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,涉及衛(wèi)生行業(yè)管辦分開(kāi),政事分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、盈利和非盈利分開(kāi),涉及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革等,“政府主導(dǎo)派”則語(yǔ)焉不詳,或刻意回避。
他們的觀點(diǎn)與衛(wèi)生部門(mén)基本一致。
雖然“政府主導(dǎo)派”也直指——“醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品營(yíng)銷(xiāo)的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系、醫(yī)生處方與其個(gè)人收入的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系,都是導(dǎo)致醫(yī)生開(kāi)大處方和高價(jià)藥、甚至收受藥品回扣的重要誘因。藥品價(jià)格居高不下,不僅加深了醫(yī)患之間的矛盾,其中的利益分割還加大了醫(yī)改往前推進(jìn)的難度。近幾年來(lái),藥品收入依然占到了衛(wèi)生部門(mén)綜合醫(yī)院收入構(gòu)成的40%以上?!保ㄗ?)認(rèn)為一切根源,是“過(guò)度市場(chǎng)化”造成的,而市場(chǎng)化又是“國(guó)家財(cái)政對(duì)衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足”造成的。
“政府主導(dǎo)”派在轉(zhuǎn)了一圈,痛批政府之后,提出了個(gè)無(wú)法解決的難題:要么財(cái)政養(yǎng)醫(yī),要么放手讓公立醫(yī)院高收費(fèi)、亂收費(fèi)的現(xiàn)狀繼續(xù)下去。這種似乎理直氣壯的發(fā)難,在三十年改革的劇變中,我還是頭一次聽(tīng)到。
好在現(xiàn)在多數(shù)公立醫(yī)院,特別是縣和縣以上的綜合性醫(yī)院,都是盈利的。一個(gè)不需要懷疑的情形是,幾乎所有三甲醫(yī)院,每年總收都有數(shù)億元,甚至十幾億元。
“貌合而神離”,絕對(duì)沒(méi)有理想主義的色彩,也缺少人文主義情懷,“非盈利”醫(yī)院實(shí)際上多數(shù)是盈利的,從患者身上賺到了錢(qián),甚至,不擇手段。
賺錢(qián)的醫(yī)院多數(shù)樂(lè)于維持現(xiàn)狀:既有財(cái)政撥款,又有大量醫(yī)療服務(wù)和藥品銷(xiāo)售的穩(wěn)定收益。一家三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)說(shuō)了大實(shí)話(huà):扣除醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)費(fèi)用后,收益率可達(dá)8-10%,如果一家醫(yī)院年經(jīng)營(yíng)額為5億元,凈收入可達(dá)4000-5000萬(wàn)元。
即使是以追求利潤(rùn)“最大化”為目的的企業(yè),往往也望塵莫及。如我國(guó)最大的藥品流通企業(yè)國(guó)藥集團(tuán),藥品銷(xiāo)售的利潤(rùn)率只有千分之幾,幾百億的產(chǎn)值,年利潤(rùn)不及一家大一些的醫(yī)院。這樣想來(lái),公立醫(yī)院千方百計(jì)想戴的“公益性”帽子,委實(shí)有點(diǎn)小了。
比較麻煩的是不良的醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)。在大醫(yī)院對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)無(wú)障礙的巨大吸附作用下,不少公立小醫(yī)院、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院,處境艱窘,成為衛(wèi)生部門(mén)的包袱?,F(xiàn)在,正好統(tǒng)統(tǒng)打包,組織進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)體系,即社區(qū)或農(nóng)村醫(yī)療系統(tǒng),如實(shí)行“收支兩線(xiàn)”,即在現(xiàn)行管理體制不變的情況下,由政府來(lái)舉辦或財(cái)政補(bǔ)貼,那就功德圓滿(mǎn)了。
主導(dǎo)與主辦沒(méi)有厘清的情況下,過(guò)分強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)是危險(xiǎn)的,極易把行政監(jiān)管、服務(wù)型政府,混同成“包辦型”政府,賦予某些政府行政部門(mén)極大的權(quán)力。比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理支出的審定權(quán)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的下?lián)軝?quán)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層的任命權(quán)、醫(yī)療服務(wù)和藥品的定價(jià)權(quán)、基本藥物生產(chǎn)的定點(diǎn)權(quán)、基本藥物以及耗材和設(shè)備的集中采購(gòu)權(quán)、基本藥物的配送權(quán),以及政府直接組織,由企業(yè)出資、“墊資”的藥品招標(biāo)采購(gòu)等商業(yè)活動(dòng)。如果這樣,權(quán)力尋租將不可避免,以這樣為原則進(jìn)行改革,很有可能毀掉一批好不容易培養(yǎng)出來(lái)的官員。深圳藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中發(fā)生的腐敗窩案,已經(jīng)證明了這一點(diǎn)。