極端的困難歲月，真正有價值的東西也會閃出奇異的亮色。上個世紀70年代末，國際衛(wèi)生組織的阿拉木圖會議上，中國農(nóng)村“赤腳醫(yī)生”制度獲得了極高評價，被認為是發(fā)展中國家解決農(nóng)村衛(wèi)生問題的榜樣與途徑。

農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的形態(tài)，總是與一二產(chǎn)業(yè)發(fā)展的業(yè)態(tài)息息相關(guān)的。此后，隨著中國農(nóng)村經(jīng)濟改革的展開，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制，包產(chǎn)到戶，村辦集體經(jīng)濟瓦解，民營經(jīng)濟興起，以及城鎮(zhèn)化和工業(yè)化加速，令人扼腕的是“新生事物”迅速消亡，“赤腳醫(yī)生”成了令年青一代感到陌生的歷史名詞。

研究衛(wèi)生服務(wù)體系，需要分析社會活動形態(tài)和經(jīng)濟組織性。衛(wèi)生服務(wù)的對象是人。解放后，中國城市的居民都是有組織、“有單位”的，是單位的人，人被組織到單位中，于是以集體的面貌出現(xiàn)了。這似乎與現(xiàn)今流行的“以人為本”理念并不相關(guān)。

不管是大中型國有企企，還是街道里弄的小廠，不管是政府部門，還是學校科與研院所，只要一定規(guī)模，往往都辦有職工食堂、托兒所、俱樂部、醫(yī)院醫(yī)務(wù)所或醫(yī)務(wù)室。這就是所謂企事業(yè)單位辦社會。部門也有大醫(yī)院，如鐵路醫(yī)院、郵電醫(yī)院、建工醫(yī)院、輕工醫(yī)院、電子醫(yī)院、林業(yè)醫(yī)院、農(nóng)墾醫(yī)院，林林總總。那大都是地市級以上大企業(yè)大單位，才能辦醫(yī)院辦學校。

醫(yī)務(wù)所醫(yī)務(wù)室就太多了，幾乎百人以上的單位都有。有的單位太小，如商店和街道小廠，職工看病就掛在附近其他單位的醫(yī)務(wù)室。于是，人有單位，無論出門買票住宿，都要單位開介紹信?？床∫灿袉挝坏尼t(yī)務(wù)所醫(yī)務(wù)室兜著。大抵這種醫(yī)務(wù)所或醫(yī)務(wù)室，相當于西方發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生體制中的社區(qū)診所或私人醫(yī)生。職工的醫(yī)藥費用由單位負責。廠醫(yī)、校醫(yī)，醫(yī)務(wù)所的醫(yī)生認為給一點藥還不行，確需到大醫(yī)院去治療，由他們開轉(zhuǎn)診證明，到指定醫(yī)院去就診。

當然，并非人人都有單位。城里還有“吃閑飯”的人。即使老人小孩，只要家里有正式職工，仍可享受一定的醫(yī)療待遇。比如，國有或集體企業(yè)職工的直系親屬，仍可按一定比例在單位里報銷醫(yī)藥費，困難職工還有補助。計劃經(jīng)濟網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展和完善，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也達到了精細化的程度，城鎮(zhèn)中的老老少少，大體上是可以“一網(wǎng)打盡”的。

11 回望之二，財政投入公立醫(yī)院機制的變化

一條水量不大的渠道，對日益廣闊的田地，肯定是無法滿足的。如果普遍澆水，則莊稼明顯長勢不佳。如集中在某些地塊上，則一部分特別茂盛，綠油油的，而另一部分則可能拋荒，顆粒無收。

這使我想起在英國考察醫(yī)療衛(wèi)生體制時了解到的情況。據(jù)說“二戰(zhàn)”后，英國政府著手建立全民醫(yī)療衛(wèi)生體系時，涉及到私立醫(yī)院和私人診所。對于要不要把它們收歸國有的問題，政府考慮再三，還是保留了診所的私立性質(zhì)，只是通過規(guī)范和選擇，并納入到全民醫(yī)療體系之中。從現(xiàn)在看，實際上保留了醫(yī)療投入的社會化和渠道多樣化，減少了政府舉辦基層醫(yī)療機構(gòu)的支出。

而中國在解放后，不管是大醫(yī)院小醫(yī)院，還是散布城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村的私人診所，不管是公立還是民營的醫(yī)療衛(wèi)生資源，統(tǒng)一進行了“大田平整”，掃蕩各個“陰暗角落”。個體診所組成“聯(lián)合診所”，集體所有制醫(yī)院在“一大二公”原則指導下“收編”為公立醫(yī)院。社會主義衛(wèi)生陣地不斷擴大。

于是，國家財政的衛(wèi)生投入似乎總難滿足，這無疑與公立醫(yī)院占衛(wèi)生資源總量的80%以上有關(guān)。

其實，今天醫(yī)改方案中的一些名詞，耳熟能詳。一些做法，在過去幾十年中，均多次輪番實行過，連名字都沒有改。如收支兩條線、差額補助、定項補助、全額補助等等。

中國政府的財政體制非常復雜。在美國能當財長的，未必能在中國當好財長。中國缺的，大約是格林斯潘之類國際上的金融人才。

公共衛(wèi)生，比如防疫、傳染病和艾滋病等防治等，自然政府要負責。此外，政府對醫(yī)療機構(gòu)，主要是公立醫(yī)療機構(gòu)，也需要補助。