政府“購買服務(wù)”

新醫(yī)改方案提出了“購買服務(wù)”，國家要大量地投錢。“購買服務(wù)”是英國人艾倫邁娜發(fā)明的。她是當(dāng)年撒切爾夫人醫(yī)改委員會的主席，英國八十年代引入的“購買服務(wù)”就是由她直接操作的。但是應(yīng)該說英國的“購買服務(wù)”實踐是失敗的，艾倫邁娜2007年參加我們國務(wù)院召開的醫(yī)改研討會時曾大聲疾呼，你們一定要從當(dāng)年英國的教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗，因為醫(yī)療太復(fù)雜了，太難購買了。

現(xiàn)在的疾病按病種分就有上萬種，而且一種病與另一種病之間的邊界很模糊。比如一個感冒，它的治療可以是讓你回去喝水，不用什么檢查；也可以讓你做全套的檢查，甚至照個CT、核磁都有可能。所以艾倫邁娜說，購買服務(wù)成本巨大。醫(yī)療契約是個失靈的領(lǐng)域，而購買服務(wù)的基礎(chǔ)是買和賣的合約，如果契約失靈，是買不了服務(wù)的。

她舉了個例子，她說英國最開始實施購買服務(wù)的時候只有一頁紙的合約，一個月以后就無數(shù)頁了，一年以后這個契約一個屋子都堆不下了。她說疾病太復(fù)雜了，購買服務(wù)的成本太高了。

哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家蕭慶倫教授跟蹤了八十年代以后順著英國購買服務(wù)模式實踐的所有國家，發(fā)現(xiàn)購買服務(wù)不光英國沒成功，世界各國的實踐也沒有成功的案例。所以我們現(xiàn)在提出購買服務(wù)的時候，可能得好好想一想，我們有什么招兒比別人做得更好。

實際上，現(xiàn)在國際上醫(yī)療成本控制得比較好的國家，通常使用的是直接提供醫(yī)療服務(wù)的模式。醫(yī)療的復(fù)雜性在于它提供的服務(wù)太復(fù)雜，而且不確定性非常大。購買服務(wù)要控制的是產(chǎn)品和服務(wù)市場，但事實上很難控制，因為產(chǎn)品和服務(wù)太多了，買不完，而且醫(yī)生還可以造出來。比如這個病明明是普通肺炎，你按病種付費我就給你升一級，變成病毒性肺炎，反正我總能有招兒來對付你。

為什么直接提供服務(wù)更有效呢？因為直接提供服務(wù)換了一個市場，把交易成本內(nèi)部化或最小化了。服務(wù)的市場太復(fù)雜，沒辦法控制，沒辦法購買；但是反過頭來，要素的市場，也就是投入品的市場是可以控制的。醫(yī)院最大的投入品其實是醫(yī)生，人力資本是最大的投入品，然后才是設(shè)備、大樓、醫(yī)療設(shè)施。投入品的市場是有限的，是可控的。這就是為什么現(xiàn)在各個國家都走向直接辦醫(yī)院，直接提供服務(wù)，其實是找了一個交易成本更小、更可控的方法。你把投入品的市場控制住了，實際上就把成本控制住了。我覺得要特別警惕我們會變成政府買單的市場化，政府大量投入了，但如果大家都想來分一杯羹，而不是把這個錢變成老百姓的福利，老百姓可能就得不到實際的好處。

這方面美國提供了教訓(xùn)。美國在1965年建立窮人醫(yī)療保險和老年醫(yī)療保險以后，醫(yī)療費用就沒辦法控制了，因為都是政府在買單，而醫(yī)療服務(wù)是市場化的，很難控制住費用。美國政府也想了各種招兒，包括按病種付費等，但還是控制不住。

我們最近做研究發(fā)現(xiàn)，中國在2008年大面積地推廣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以后，在門診就診量變化不大的情況下，住院率大幅上升，幾乎翻了一番，城鄉(xiāng)都是這樣。這一方面是過去壓抑的需求釋放了出來，另一方面也是因為保險是保住院的，可能會刺激出額外的誘導(dǎo)需求，而這個需求是對資源的浪費。我們下一步一定要想辦法控制這部分誘導(dǎo)需求，如果控制不住，就會重蹈醫(yī)療費用不斷上漲的覆轍。