放眼文學(xué)作品，從《飛越瘋?cè)嗽骸返健逗啞邸?，囚禁與逃跑的意象被反復(fù)強(qiáng)調(diào)，瘋癲、可能有暴力傾向、游離于社會規(guī)則之外也成了我們對精神病患的想象。但虛構(gòu)與現(xiàn)實(shí)總有一線之隔，這些在文藝作品中被呈現(xiàn)的精神疾病，是否是它們最真實(shí)的樣貌？
再看當(dāng)下，精神科也在面臨公信力危機(jī)和供需不匹配、不平衡等問題。有人疑惑，明明自己很受困擾，但就診時醫(yī)生卻表示沒有問題，最后做了量表就草草結(jié)束；有人質(zhì)疑，為什么不接受儀器檢查，經(jīng)過簡單的對話問詢就能開藥？有人好奇，精神科醫(yī)生與心理咨詢、救助師有何不同；有人發(fā)問，究竟在什么樣的情況下需要向他們尋求幫助，又應(yīng)該向誰求助？
這些問題都會在糖糖和陳霈（小井）的真誠分享中得到解答。兩位因為《我能幫上什么忙？》一書相遇在朵云書院·旗艦店。糖糖是上海某三甲醫(yī)院前ICU主治醫(yī)師，也是播客《去病三分糖》主理人。陳霈是徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心醫(yī)師，也是播客《空井效應(yīng)》主播。
在這個悠長夏日的午后， 兩位嘉賓深入探討了精神醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，并從社會文化和臨床的角度分析了病恥感的來源。在精神科醫(yī)生與內(nèi)科醫(yī)生的問診技巧的對比中，澄清公眾對精神科醫(yī)生日常工作的誤解；也從抑郁癥和雙相情感障礙兩種心理疾病入手，為大家提供了切實(shí)的就診建議。
[加]戴維·戈德布盧姆、[加]皮爾·布萊登，《我能幫上什么忙？一位資深精神科醫(yī)生的現(xiàn)場醫(yī)療記錄》，上海教育出版社丨萬鏡出版，2024年4月，368頁，68.00元
精神科醫(yī)生和心理咨詢師的區(qū)別
糖糖：精神科是一個富有魅力的學(xué)科，但也有復(fù)雜的歷史遺留問題，以及公信力、權(quán)力關(guān)系等問題。 《我能幫上什么忙？》這本書里提到過精神醫(yī)學(xué)和心理學(xué)的碰撞，這本書在成都舉辦活動時，分享嘉賓之間也曾有過藥理學(xué)和心理學(xué)之間的攻擊與爭執(zhí)。
正如書里介紹的那樣， 20 世紀(jì)后精神醫(yī)學(xué)引入了腦科學(xué)、影像檢查等藥理學(xué)實(shí)驗，在技術(shù)的支持下變得更像一個內(nèi)科疾病。作者本人對精神病學(xué)的科學(xué)轉(zhuǎn)向持肯定態(tài)度，并在這種轉(zhuǎn)變中感受到了理性的魅力。但據(jù)我所知，也有精神科醫(yī)生非常重視心理方面的研究。那么，精神科醫(yī)生和心理咨詢師在身份和工作職能上究竟有什么區(qū)別？
在內(nèi)科，很多問診會從病癥或者誘因入手，根據(jù)伴隨癥狀下診斷。精神科醫(yī)生也是通過這樣的方式去問診嗎？在沒有技術(shù)支持的時期又如何下診斷呢？
陳霈：精神科醫(yī)生的身份是很混亂的。在瘋?cè)嗽簳r期，精神科醫(yī)生更像獄警，主要擔(dān)起監(jiān)管職責(zé)。等人文主義發(fā)展、弗洛伊德出現(xiàn)了之后，精神科醫(yī)生又變得更像心理咨詢師。等精神科被收編進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)了之后，才有了精神科醫(yī)生這個概念。精神科成了醫(yī)學(xué)分科，在精神病院里面穿著白大褂工作的醫(yī)生其實(shí)是醫(yī)學(xué)生出身的。我本科五年學(xué)的是臨床醫(yī)學(xué)，跟所有醫(yī)生學(xué)的一樣，在研究生階段我進(jìn)修了精神病學(xué)的碩士，最后才成為一名精神科醫(yī)生。
另外，大家常說的心理咨詢師更多擁有心理學(xué)背景。很多心理治療師、咨詢師是心理學(xué)或是社工學(xué)學(xué)生。也有一部分精神科醫(yī)生因為自己感興趣，會在業(yè)余學(xué)一些心理學(xué)知識，在不坐診的時候去外面作為咨詢師接單。所以，精神科醫(yī)生和心理咨詢師會有身份上的重疊，但總的來說，精神科醫(yī)生范圍更窄一點(diǎn)，一定要是醫(yī)生、能開處方藥才被稱為精神科醫(yī)生。
糖糖：有一些患者去精神衛(wèi)生中心就診后，覺得就診體驗感不是很好；還有一些患者因為病恥感或者擔(dān)心藥物副作用諱疾忌醫(yī)。如果這些人選擇 APP問診的話，其實(shí)他們進(jìn)行的是心理評估和咨詢，對嗎？
陳霈：要看去哪個APP，如果是心理學(xué)方面的APP，比如進(jìn)行一個五十分鐘的談話，這屬于心理學(xué)方面的干預(yù)。如果是在好大夫等平臺找主任醫(yī)師進(jìn)行問診的話，就屬于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的線上醫(yī)療了。
糖糖和陳霈在現(xiàn)場
病恥感的來源
糖糖：我們再聊聊病恥感這個話題。病恥感這個詞其實(shí)我們已經(jīng)很熟悉了。病恥感，顧名思義就是患者由于疾病而產(chǎn)生的恥辱的感覺，出自英文字母stigma，本義是烙印或者紋身。病恥感的來源之一是人的本能，即害怕。在近代，病恥感也有一個心理化的過程。 病恥感和周圍人的歧視是捆綁在一起的，比如被診斷出有精神疾病以后，周圍人的態(tài)度會發(fā)生轉(zhuǎn)變，并逐漸發(fā)展成社會歧視和社會隔離，而患者害怕的正是這一點(diǎn)。
陳霈：對，往回追溯，其實(shí)在很早的瘋?cè)嗽弘A段，精神病人就是被隔離的。大家如果去搜相關(guān)文獻(xiàn)的話，能看到很多瘋?cè)嗽簳O(shè)置玻璃窗，把精神病人當(dāng)成動物園的猴子一樣展示給大家看，從而起到一個警示作用，提示大家如果不符合社會規(guī)范，就會被抓到瘋?cè)嗽豪铩?/p>
糖糖：在近幾年很多電影和文學(xué)作品中，精神病院依舊在用物理隔離的方式對待病患。
陳霈：對，但其實(shí)現(xiàn)在的精神病院已經(jīng)是一個醫(yī)療場所了。歷史上，管理者利用大眾對瘋?cè)嗽旱目謶中睦泶龠M(jìn)社會規(guī)范的推行，也確實(shí)發(fā)生過把同性戀診斷成精神疾病的狀況。這些頗具時代色彩的過分行為，存在于精神醫(yī)學(xué)的歷史中。在現(xiàn)代，媒體會報導(dǎo)精神病人惡性傷人的事件，給精神疾病貼上具有攻擊性的標(biāo)簽，也是一種對疾病的污名化。這種污名化來源于人們對于疾病的不了解，認(rèn)為自身利益會受到損害，沒有對現(xiàn)象進(jìn)行思考或認(rèn)知。
近幾年還有一種趨勢，不管是明星還是其他人有抑郁癥，大家會很想知道背后的原因——到底是原生家庭不好，還是親密關(guān)系有問題？我覺得這種刨根問底也是一種恐懼的表現(xiàn)——圍觀的群眾很想知道我和他的區(qū)別在哪里，“只要我跟他的家庭不一樣，我就不會變成抑郁癥患者”，從而來斬斷抑郁癥與自己的聯(lián)系、對自己的威脅。因此，人們更喜歡把抑郁、焦慮的疾病往社會經(jīng)歷和個人行為上歸因。
抑郁癥的分類與診斷
糖糖：在和朋友或患者的相處過程中，我發(fā)現(xiàn)大家其實(shí)更多的還是被情緒所困擾，沒有發(fā)展到疾病的程度。
陳霈：對，這里有一個分類的問題。從精神科范疇上講，抑郁分成三個等級，第一個等級叫抑郁情緒，就是感受到壓抑、消極的情緒。第二個等級是抑郁狀態(tài)，就是在很長的一段時間內(nèi)都在經(jīng)歷抑郁情緒。到第三個等級才會變成抑郁癥，抑郁癥又分輕、中、重度。
對于什么時候需要尋求醫(yī)生的幫助，我有一個比較統(tǒng)一的回答。雖然聽起來很玄，但是總結(jié)成一句話就是“你覺得你自己需要看精神科醫(yī)生的時候”。有一個診斷標(biāo)準(zhǔn)叫社會功能的損害，當(dāng)抑郁情緒已經(jīng)導(dǎo)致沒有辦法像以前那樣去工作、學(xué)習(xí)的時候，可能就需要尋求醫(yī)生的幫助了。
普遍來說，我們對于主觀情緒的體察是比較弱的。比如讓你今天給自己的心情打分，你可能很難給自己打出確切的分?jǐn)?shù)。所以我們可以做一些客觀的觀察，比如記錄進(jìn)食量，記錄一周睡眠時間：大概幾點(diǎn)鐘入睡？幾點(diǎn)鐘起床？是否有睡眠減少的情況？如果很早就醒，比如三四點(diǎn)鐘就醒來了，并且沒有辦法再入睡，這種狀況和抑郁情緒就有一點(diǎn)接近了。如果連續(xù)兩周以上，并且在一周的4—5 天內(nèi)都是這種情況，可能就需要尋求外界的幫助。
糖糖：五月天有一句歌詞，叫“你不是真正的快樂，你的笑只是你的保護(hù)色”。包括我和我身邊很多朋友都有這種“微笑型的抑郁癥”，在社交的時候不會表現(xiàn)出負(fù)面情緒，但獨(dú)處時會把負(fù)面情緒無限延長，然后自我消化。
陳霈：從醫(yī)學(xué)診斷角度看，抑郁癥的診斷有三條標(biāo)準(zhǔn)。第一條是主觀上感覺到情緒低落，第二條是動力減退。比如像打游戲這些以前很感興趣的事情，都不能讓我有動力、感到快樂了。第三條是精力衰退，比如需要用很多時間去睡覺。
可以發(fā)現(xiàn)，這三條主要癥狀是不包含對待他人的方式的，一個人的社交表現(xiàn)和疾病診斷其實(shí)沒有太強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。一個人可以在有需要的時候保持開朗的社交表現(xiàn)，但是可能與此同時，他也存在這三條癥狀。
糖糖：所以，抑郁的反面不是快樂，而是活力，是一種動力的喪失。其實(shí)沒有“微笑型抑郁癥”，也沒有“勤勉型抑郁癥”這種說法。
陳霈：在臨床上沒有。從臨床角度講，診斷中度抑郁時會分伴不伴軀體癥狀，比如頭暈、胃痛；診斷重度抑郁癥時會分伴不伴精神癥狀，比如幻覺、幻聽、妄想。有一些重度抑郁患者在夜深人靜的時候，會聽見耳朵里一直有人在罵他；也有人會有自罪妄想，覺得自己做了一件傷天害理的事情，有人會來懲罰他，但這些想象不符實(shí)際。臨床上更關(guān)注病理性的東西，而不是生活模式，更重要的是有沒有軀體癥狀和精神癥狀。
如果你在精神科門診告訴我，自我診斷是微笑型抑郁癥，平常跟同事都挺好，但是心里很低落，我會覺得，比起更重型的、沒有辦法維持表面平和的病人來說，你好像不太嚴(yán)重。
去看精神科，卻做了量表就結(jié)束？
但是你自己主觀意識上肯定是會覺得自己抑郁情緒很嚴(yán)重、很受困擾才會來精神科。所以這也是為什么很多精神科醫(yī)生會被投訴——患者明明覺得自己病得很嚴(yán)重，但精神科醫(yī)生卻說沒什么就把自己打發(fā)了。這可能是因為精神病院本身是一個更面向重性精神疾病的場所，一些受困擾的普通人和處于亞健康狀態(tài)的人沒有辦法得到很好的傾聽，所以體驗感很差。
糖糖：所以會出現(xiàn)醫(yī)生打斷患者敘述，做了量表后就回家的情況。
陳霈：對，因為其實(shí)對精神科醫(yī)生來說，更重要的是具體癥狀。我知道你有情緒低落，這個話題其實(shí)就結(jié)束了，你是因為什么而情緒低落對醫(yī)學(xué)診斷來說沒有那么重要。我更好奇的是，你睡覺睡得怎么樣？有沒有焦慮的癥狀？有沒有自殺想法？我會更想知道那些，而且我的表格也要求我記錄這些。
尤其在我們國家，主任醫(yī)生一個上午要看幾十甚至近百人的門診號，這跟你們急診ICU有點(diǎn)像?！拔颐靼啄愣亲油?，你很痛，我知道，但沒有生命危險，我給你貼個黃色標(biāo)簽，然后我要去看其他更嚴(yán)重的患者，繼續(xù)對患者進(jìn)行分類?！?/p>
而且精神科門診的分診做得也還不夠好。言行紊亂的重性精神病人會被警察送來看病，抱著心理咨詢、被傾聽的期待的人會來，只是幫家屬配藥的人也會來，三類人擠在一個候診大廳里，會有這種狀況。
糖糖和陳霈在圖書分享會現(xiàn)場
受情緒困擾，我該怎么辦？
糖糖：那大多數(shù)沒有那么嚴(yán)重的人也想知道自己到底是怎么回事，比如一些受抑郁情緒困擾的都市白領(lǐng)或者是中老年女性等，對于這些人群你有什么推薦嗎？
陳霈：我對大家的建議是，大家要知道精神病院到底是干什么的，要消除對它的一些誤解。首先它具有一定的權(quán)威性，但是它并不是一個評判你正不正常的地方。
我希望大家能把精神病院看成一個配藥的地方。去醫(yī)院是為了知道自己是否需要精神科藥物，一個比較好的精神科門診也會跟患者溝通目前考慮診斷的疾病。
我自己因為睡眠障礙也有精神科就診經(jīng)歷。當(dāng)時的醫(yī)生和我說，我覺得你這樣吃一點(diǎn)抗抑郁藥也可以，但你愿意吃抗抑郁藥嗎？所以理想的狀態(tài)是，醫(yī)生會告訴你我對你的判斷，我的建議是可以吃，但是吃不吃由你來決定。除非有嚴(yán)重的消極風(fēng)險，可能還需要聯(lián)系你的家屬進(jìn)行說明。
但是大多數(shù)到精神病院就診的患者有很強(qiáng)的依賴性，很希望醫(yī)生能對自己的所有問題給出一個綜合性的解答。如果大家?guī)е@樣的期待是會失望的，因為精神科最多是一個做病理性診斷的地方，能告訴你的就是你有沒有抑郁癥，也就是意味著你需不需要抗抑郁藥。
一個沒有抑郁癥的人，可能會比一個有抑郁癥但是家庭支持很好的人感受到更痛苦。抑郁癥的診斷并不完全衡量主觀上痛苦的程度，它只是說明了主觀上的痛苦跟精神病學(xué)領(lǐng)域?qū)σ钟舻慕忉層卸啻蟪潭鹊闹睾稀Ｈ绻俜职僦睾?，我們精神科醫(yī)生會認(rèn)為，既然其他抑郁癥患者和你癥狀相近，那抗抑郁藥大概率能幫助到你。吃了這個藥，盡管現(xiàn)實(shí)生活一時半會兒改善不了，但是情緒能有所改善。沒有抑郁癥的人也可能生活得很痛苦，但這種痛苦可能很難在精神科門診被承認(rèn)，也無法通過抗抑郁藥來緩解。
糖糖：所以他們還是要自己消解，通過自己的好朋友、親友去尋找其他支柱，而非尋求精神科醫(yī)生的幫助。
陳霈：我很建議大家先去精神科門診看一看，雖然那里排隊流程很繁瑣，預(yù)約可能也很麻煩。至少看完病之后你能知道自己在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域大概是什么情況。有些人覺得自己是抑郁癥，看了以后發(fā)現(xiàn)是焦慮障礙，也是有可能的。在門診做完量表評估后，能拿到醫(yī)學(xué)診斷和建議。
很多人反映說看不太懂精神科醫(yī)生的診斷，其實(shí)，如果診斷是焦慮狀態(tài)或者抑郁狀態(tài)，在精神疾病界是不太嚴(yán)重的。如果診斷的是比如廣泛性焦慮障礙、抑郁障礙，帶“障礙”的字的話，就需要引起醫(yī)學(xué)上的重視了，因為這可能需要長期服藥。
糖糖：精神科醫(yī)生不會向患者解釋診斷內(nèi)容嗎？
陳霈：希望能做解釋，但是時間不夠，更多的是看醫(yī)生個人。我也有接收到大家的反饋，說不知道自己的診斷是什么。出于隱私保護(hù)和疾病診斷方面的考慮，他們的門診病例也被醫(yī)院方保存了。對于這一點(diǎn)，我非常建議大家主動詢問，以及選擇人文關(guān)懷更好、口碑更好的醫(yī)院就診。
有了診斷后，你也可以自己進(jìn)行服藥劑量的考量。之后再去接觸心理咨詢師，或者是閱讀心理自助方面的書籍，我覺得是比較好的。因為咨詢師的費(fèi)用很昂貴，而且你如果有消極焦慮的情緒，其實(shí)心理咨詢師心里也沒底，也會建議你先去看一下精神科，評估一下。
所以，先就診，排除最嚴(yán)重的需要藥物治療干預(yù)、甚至需要住院治療的情況之后，可以再采取閱讀書籍或者找心理咨詢師的方式。
精神科門診更干脆一些，目前的主流是藥物學(xué)派，心理咨詢更緩和但費(fèi)用高，兩者之間很難取得平衡。國內(nèi)關(guān)于心理問題的個體化治療其實(shí)做得不太好。我看《我能幫上什么忙？》之前，對國外的診療有很多完美的想象，但其實(shí)書里病人的隨訪率也不好，作者依靠一次診斷也做不到很多事情，所以可能整個心理問題的評估都一樣，因為它太復(fù)雜了，涉及你的家庭、你的整體生活狀態(tài)，很難在一次對話診療中就給出完整診斷。
糖糖：說到診斷，書里提到了一個問診技巧叫SOAP，我看得特別認(rèn)真。因為我覺得跟內(nèi)科診斷類似，我在ICU遇到的患者都是偏危急重癥的。在第一步搶救時，我們團(tuán)隊里要有一個人去面對患者家屬。我們跟患者家屬之間的溝通和精神科的問診技巧也很相似，都是一個抽絲剝繭的過程。
病人病重時，有些家屬傾家蕩產(chǎn)都要救，也有些家屬不想救。所以問診時，我們也需要知道家屬是什么樣的人，和病人是什么關(guān)系，對患者的治療預(yù)期是什么。
陳霈：對，我們對家屬的治療預(yù)期也會有判斷——是希望能出院回歸社會，還是傾向于讓病人長期住院。一部分病人面臨無人監(jiān)管的困境。家屬只是希望患者不要鬧事、不打人，長期住在精神病院里面也沒關(guān)系。對這樣的患者而言，生命安全會比控制精神癥狀更重要，我們不會用很重的藥，他在病房管理下愿意繼續(xù)吃藥，一小部分癥狀比如說幻聽、夸大妄想存在，偶爾會對著墻自言自語，或者說自己是領(lǐng)導(dǎo)人的兒子，只要不危及工作人員、其他病人的生命安全就足夠。但是如果家屬是希望在幾個月的住院治療之后把人接出院，進(jìn)行正常的社會生活，藥物劑量就要大一點(diǎn)，盡管有副作用的風(fēng)險，但是我們要把他治得更好，讓他能對自己的疾病有一定的認(rèn)知，就算沒有護(hù)士的看管也能繼續(xù)服藥。
糖糖：在醫(yī)療制度上可以實(shí)現(xiàn)不出院嗎？
陳霈：大多數(shù)精神病人確實(shí)在長期住院。因為患者癥狀不好，只能出去帶著癥狀生活，或者長期住在精神病院里。還有另外一種更無奈的情況，就是患者親屬已經(jīng)過世了。比如說患者年紀(jì)也很大，五六十歲，他的父母可能是八九十歲。父母過世了以后，他無親無故，可能是居委或司法機(jī)關(guān)的人在代管理他。對于居委來說，為什么要接這個非親非故的精神病人回到社區(qū)呢，而且鄰居也有意見。所以患者就沒辦法，只能長期住院。
糖糖：這是直接走醫(yī)保，居委會的人幫患者辦手續(xù)嗎？
陳霈：居委會承擔(dān)一部分醫(yī)保之外的自費(fèi)費(fèi)用。
精神科所面臨的醫(yī)療糾紛
糖糖：要不講講醫(yī)療糾紛的故事吧？（笑）
陳霈：家屬的投訴理由是千奇百怪的，這點(diǎn)估計在內(nèi)科醫(yī)院也一樣。因為精神病院的內(nèi)科藥物有限，有的時候我們遇到急重癥比如心律失常、哮喘發(fā)作等，會建議家屬把患者帶去綜合醫(yī)院看病。有些家屬不愿意接電話、就要把人留在我們這里，理論上來講，醫(yī)院其實(shí)是可以訴訟他遺棄精神病人的，但這樣的成本很高、性價比很低。甚至有家屬也有嚴(yán)重的被害妄想。認(rèn)為是醫(yī)生虐待病人，才導(dǎo)致病人哮喘發(fā)作。
還有一種糾紛是監(jiān)護(hù)糾紛。大多數(shù)患者都是不愿意住院的。監(jiān)護(hù)人依照精神衛(wèi)生法把他送到精神病院里面來，因此這個監(jiān)護(hù)人就可以決定是不是要接他出院。我們會很仔細(xì)甄別家屬是否有其他目的，會不會故意要把病人關(guān)押在精神病院里面。比如，家屬要求我們快速開具病情診斷證明，甚至要求詢問病人的銀行卡號、財產(chǎn)所在地時，我們會非常警惕。
糖糖：診斷是由你們進(jìn)行的，很難受家屬干擾吧？
陳霈：對，我們會出具醫(yī)學(xué)上的診斷證明。至于財產(chǎn)分配，這屬于法律范疇，我們會另外請精通精神衛(wèi)生法的相關(guān)工作人員進(jìn)病房完成司法鑒定。
當(dāng)我們有收容的權(quán)利時，確實(shí)會有家屬把收容當(dāng)成目的，想把患者關(guān)起來，但其實(shí)醫(yī)生只是做診斷和治療。我們會委婉地建議這個人住院比較好/其實(shí)可以出院了，但其實(shí)從法律、規(guī)章制度上來說，做出院/住院決定的是監(jiān)護(hù)人，大多數(shù)時候是家屬，有的時候是救助站、居委、警察這些。
糖糖：所以，如果親生父母想把一個只是情緒比較激動的女兒關(guān)進(jìn)精神病院，理論上是不可行的，對嗎？
陳霈：首先門診醫(yī)生會判斷患者是否需要住院?！扒榫w比較激動”也有很多種情況，如果確實(shí)有精神疾病的可能，并且有可能傷害到自己或他人，就達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)啦。但具體這對父母的“關(guān)”是善意的，希望能治療好疾病，還是惡意的，甚至是別有用心、另有目的，想通過利用我們醫(yī)院來懲罰自己的小孩兒，我們也只有真的把人收到住院部，慢慢和家屬溝通的過程中才能體會到。遇到一些功能很差的家屬，確實(shí)會有診斷下來患者明明達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)了，卻遲遲不來接出院的情況……當(dāng)然也有反面的例子，患者明明精神疾病很嚴(yán)重，家屬卻認(rèn)為安撫安撫就好了，不允許我們進(jìn)行藥物治療，剛?cè)朐旱诙炀鸵讶私幼摺?/p>
精神病院與開設(shè)心理科的普通醫(yī)院有何區(qū)別？
陳霈：不同的醫(yī)院不一樣。綜合醫(yī)院也會有心理咨詢門診，比如離我們今天進(jìn)行分享會的場地很近的地方有東方醫(yī)院。這種三甲醫(yī)院不光看精神病，也看別的病。如果有設(shè)立心理學(xué)門診，相對來說需要心理幫助的輕型患者會比較多。
糖糖：聽上去剛剛講的一些人群還是適合去這家醫(yī)院看，是嗎？
陳霈：對。我跟他們的醫(yī)生也有交流，他們會比較注重心理治療。我工作的地方是二級甲等的區(qū)級精神科專科醫(yī)院，就是俗稱的精神病院。接觸的病人百分之六七十是慢性精神分裂癥，也就是需要管理、需要長期服藥的病人。另外20%承擔(dān)的是司法機(jī)關(guān)的強(qiáng)送病人，救助站在大街上撿到的流浪人士或者有嚴(yán)重擾亂公共秩序行為的人。這些人到派出所后，如果表現(xiàn)出一些異常行為，警察就會把他們送到我們這里來。如果癥狀沒那么嚴(yán)重的患者出現(xiàn)在我們醫(yī)院門診的話，大概率是認(rèn)識我們的具體某個醫(yī)生，比較信任他，事先問過了他擅長什么樣的情況，人傳人的有了點(diǎn)口碑，才會來。
我們整個單位的重心，更多是在重性精神疾病的慢性管理上。我們也有戒毒門診，毒品成癮、酒精成癮的患者會去我們那里就診。大多數(shù)公立精神病院都是這樣。
診斷雙相情感障礙，觀察縱向變化很重要
糖糖：現(xiàn)在雙相情感障礙很熱門，很多電影也喜歡把主角設(shè)置成雙相。你怎么看？
陳霈：首先我們先介紹一下雙相情感障礙，它的主要表現(xiàn)是低落的抑郁和情緒高漲的躁狂交替出現(xiàn)。這個疾病的爭議也很多。從醫(yī)學(xué)角度講，雙相情感障礙比抑郁癥可能要更嚴(yán)重一些，跟生物學(xué)更高度掛鉤一些。至少在我們國家，它是被列入六大類里面的，就是需要被監(jiān)管的六大類，有沖動風(fēng)險、可能會造成社會危害的精神障礙疾病。如果被診斷為雙相情感障礙的話，會被報告到所在社區(qū)，管理上是這樣。
所以很多病人很抵觸被下這個診斷，因為后續(xù)會有很多聯(lián)絡(luò)。每一個社區(qū)會有專門的負(fù)責(zé)疾病防控這一塊的工作人員，醫(yī)院、街道、社區(qū)衛(wèi)生中心也會隨訪，可能每一個月都會給你打電話詢問病情和用藥情況。我也有了解到，有很多隨訪人員的態(tài)度比較惡劣，尤其是不發(fā)達(dá)地區(qū)。但這個制度最初確立的時候是為了給大家提供更便利的醫(yī)療服務(wù)。
糖糖：結(jié)果走向了另外的方向。
陳霈：對?；氐诫p相，目前比較大的爭議點(diǎn)在于它到底是被過度診斷了，還是診斷得不夠。
糖糖：我有朋友被北京最大的精神衛(wèi)生中心診斷為雙相，但他自己一直很懷疑診斷的合理性，這也是我想跟你聊的問題?？赡苡捎诰驮\體驗不佳，很多患者不信任醫(yī)生的診斷，反而更迷信自己的感覺。
陳霈：嗯，而且雙相情感障礙患者的治療期待和現(xiàn)實(shí)情況也存在矛盾。處于輕躁狂狀態(tài)的雙相情感障礙的患者，每天只要睡四五個小時就能精神充沛、靈感不斷。不少雙相情感障礙的患者，他們對自己情緒的期待不是維持平穩(wěn)，而是保持在輕躁狂狀態(tài)。
但從醫(yī)學(xué)的角度來講，只要躁狂，后面肯定會有抑郁。輕躁狂是對機(jī)體能量的消耗，是一個病理性的狀態(tài)。所以醫(yī)生會希望輕躁狂也不要出現(xiàn)，就和患者的要求相左了。
而且藥物可能有嗜睡、體重增加等副作用。所以，有些患者會自行減藥。
糖糖：輕躁狂是醫(yī)生給出的診斷，但對于有些人來說，輕躁狂才是一種正常狀態(tài)。比如他認(rèn)為努力工作才正常，工作狀態(tài)不高漲才是一種病態(tài)。不正常和正常本身也是相對而言的，醫(yī)生要怎么辨別呢？
陳霈：對雙相患者的診斷來說，很重要的一點(diǎn)是縱向的變化。一個本來就很開朗的人的標(biāo)準(zhǔn)就和內(nèi)向少言的人不同。所以，縱向評估和聽取周圍的人的意見很重要。你不能指著一個人的某一時刻的狀態(tài)，就說他一定是抑郁或躁狂，而需要縱向觀察到情緒的波動性，對基線有大致把握了后，我們才會對患者說，哎，你有雙相情感障礙的可能性。
就算是經(jīng)驗很足的醫(yī)生，也很難就一個橫切面去診斷這個人到底是什么情況。就像單切楊桃會發(fā)現(xiàn)是星形，整體看才會知道是楊桃。精神科公信力很缺乏的其中一個原因就是，我們主要是癥狀學(xué)診斷。我們依靠患者和家屬的形容來拼湊出一個畫像來進(jìn)行診斷，采集病史、認(rèn)識病人，就需要比較長的時間。
糖糖：跟高血壓、糖尿病一樣，血壓、血糖一直高或者一直低，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)好過大波動。
精神科與內(nèi)科的問診技巧
糖糖：再來聊聊SOAP。內(nèi)科問診會問誘因，會問病程，然后是加重或者緩解疾病的可能因素、伴隨癥狀，精神科的觀察角度在哪里呢？
陳霈：結(jié)構(gòu)是一樣的，我們都是臨床醫(yī)學(xué)受訓(xùn)出來的嘛。門診醫(yī)生在電腦上寫的門診病史是有標(biāo)準(zhǔn)化的要求的。姓名、個人信息之后首先是一個主訴。
主訴就是為什么要來精神科，也就是患者敘述的癥狀，比如情緒低落、注意力不集中，認(rèn)知功能下降，言行紊亂。到了具體描述，我們也是分成三個部分：出現(xiàn)的時間，嚴(yán)重程度和伴隨癥狀，還有誘因。
不同之處在于精神科各方面會更詳細(xì)一點(diǎn)，我也去內(nèi)科實(shí)習(xí)過，我當(dāng)時在心內(nèi)科看病的時候，感覺所有冠心病病人的主訴是高度模版化的。但凡是冠心病，只要把發(fā)病時間、具體修辭稍微改一改，所有人都可以是類似模板，但是精神科不是。
我們精神科的病史寫得像小說一樣，很多來我們精神科實(shí)習(xí)的同學(xué)都對病史很感興趣。比如患者幼時是什么樣的性格，小學(xué)時候經(jīng)歷了什么開始變得敏感多疑。如果是被同學(xué)排擠，我們會問家屬這是本人說的還是老師的反映，當(dāng)時具體說了什么。他撞頭的時候說的是“有人要我去死，我很害怕”，還是“我覺得心情很差，我活著沒有意義”。這些都是很重要的證據(jù)。
涉及情緒低落的話，我們會詢問：以前打的游戲還打不打了？每天幾點(diǎn)起床？如果是幻聽并且患者會自言自語，我們會從家屬那了解具體說了什么，用引號括起來，放在正式的病史資料中。我們還會問病人：一天什么時間段能聽到聲音？是男的聲音還是女的聲音？是你認(rèn)識的人嗎？聽起來大概離你多遠(yuǎn)？你覺得你為什么會聽到這個聲音？這樣就能引出患者對聲音的解釋，我們就能知道他是一個什么樣的患者。
剛才我們提到抑郁癥患者會出現(xiàn)幻聽，其實(shí)精神分裂癥也會出現(xiàn)幻聽，但分裂癥患者的幻聽會更荒謬，患者會說我之所以聽到幻聽是因為有物理的儀器在控制我，或者我腦子里有芯片，有人為了迫害我讓我聽到聲音。同樣都是幻聽的話，抑郁癥患者的解釋可能就是我有罪，這個聲音是在罵我。這就能幫助我們下診斷了。同時我們對患者的個人史也都會進(jìn)行采集，比如是否抽煙飲酒，教育經(jīng)歷、工作狀態(tài)還有家庭關(guān)系等。
糖糖：所以整個SOAP的結(jié)構(gòu)是一樣的，但是具體內(nèi)容不一樣。
陳霈：對，住院部的話，病史采集是向家屬完成的。我們先向家屬進(jìn)行詢問，跟家屬問完了之后再去和患者本人進(jìn)行核對，比如問患者：你家里人說因為這個把你送到精神病院，你自己怎么看這個問題呢？我們對家屬的追問也很多。如果家屬說那段時間不太了解，我們就會讓家屬找了解那段時間的人來。要綜合參考患者和家屬的意見。
在病史的角落，我們也會對這份病史的可靠程度和詳細(xì)程度進(jìn)行判斷，主要分為可靠、欠詳細(xì)或者欠可靠且欠詳細(xì)，覺得有貓膩的時候會寫不可靠。
多重人格障礙
糖糖：這個點(diǎn)還挺妙。那你們遇到過多重人格障礙患者嗎？ 電影中常見的人格解離患者，臨床上真的有碰到過嗎？
陳霈：我現(xiàn)在工作5年，我問過工作年限更長的長輩們，據(jù)說，近50年來，上海市精神衛(wèi)生中心只有1到2例這樣的患者。有人格轉(zhuǎn)換并且不同人格有不同背景設(shè)定的人，在臨床上很少。
但是我把這樣的言論發(fā)表在網(wǎng)上的時候，會有很多人在評論區(qū)說你們精神科醫(yī)生就是不重視我們多重人格障礙患者，你們把我們誤診成其他疾病。
我遇到過患者會表現(xiàn)出人格中斷的特質(zhì)。比如說你其實(shí)抑郁到了一定的程度，會像植物人一樣，這就是一種人格解離了，患者會覺得周圍東西都不真實(shí)，自己像是另外一個空殼人，我們跟他產(chǎn)生的互動，他沒有辦法跟自己聯(lián)結(jié)在一起。 但臨床上說的“人格解離”，和影視劇里那種“存在另一種人格”有明顯的差距。
還有一種情況叫癔癥，現(xiàn)在被稱為分離“轉(zhuǎn)換”障礙。典型患者就是范進(jìn)，范進(jìn)在中舉了之后突然瘋了、傻了，這也算一種“人格”的改變。但是疾病狀態(tài)下發(fā)展出的人格并不會有那么明確的背景設(shè)定，比如具體幾歲、什么性格、來自哪里，也很難有完整的社會功能，而是變成了一個更本能化、嬰兒化的狀態(tài)，關(guān)閉了一部分現(xiàn)實(shí)中的功能。在病房里，分離“轉(zhuǎn)換”障礙的患者可能變得很幼稚，會隨意撕扯衣服。
這個疾病的治療方法也很有意思，叫暗示治療，聽起來很玄乎。我們會給他靜脈滴注一些含有維生素的安慰劑，告訴他是特效藥，是花了大價錢進(jìn)口的，結(jié)果他就真的能好轉(zhuǎn)。因為分離轉(zhuǎn)換障礙患者是在潛意識里壓抑了自己，才會出現(xiàn)精神癥狀，對外展現(xiàn)出植物性、機(jī)械性，這種患者往往受暗示性很強(qiáng)，所以能被暗示治療治好。
一些迷信色彩比較重的患者會給予軀體癥狀妄想性解釋，比如被誰附體了，誰上了我的身，其實(shí)可能真實(shí)情況是癲癇發(fā)作。
同時還能觀察到一些患者，尤其是小患者，可能受影視文化影響比較多，覺得自己有多重人格。我在實(shí)習(xí)的時候碰到過一個患者，他的診斷是幻聽，但他給每一個幻聽的聲音取了名字和身份，當(dāng)幻聽出現(xiàn)的時候，他會把這個幻聽的內(nèi)容說出來，并且認(rèn)為自己人格轉(zhuǎn)換了。但是我們仔細(xì)分析這個患者，發(fā)現(xiàn)他自己說人格轉(zhuǎn)換的時候，記憶是連續(xù)的，而且他的說話習(xí)慣、肢體語言沒有太大的區(qū)別，所以我們不覺得他有多重人格。我自己不怎么相信、也沒有見到過多重人格障礙患者，但是我每次這么說都會有人很生氣，所以我還挺好奇的，挺想采訪一下他們。
糖糖：有一個經(jīng)典案例，一個人主人格是懦弱茶餐廳伙計，副人格是一個暴躁的出租車司機(jī)，半夜會出門殺死他眼里的壞人。大家很難知道這些行為，因為大多數(shù)時間副人格被隱藏起來了。那么，人格障礙能夠讓他逃避法律的罪責(zé)嗎？
陳霈：如果因為人格轉(zhuǎn)換導(dǎo)致患者不記得當(dāng)時的情況，會有律師申請司法鑒定，接下來會面臨審判。醫(yī)生首先會對他進(jìn)行診斷，確認(rèn)犯罪時分離轉(zhuǎn)換發(fā)作，并且有分離性遺忘，可能他確實(shí)不用對罪行本身承擔(dān)刑事責(zé)任，但這也不意味著他會獲得自由。我看書里面有提到英國有專門收納精神病犯罪者的監(jiān)獄，在我們國家，這類病人在需要醫(yī)療時會短暫地住在精神病院里面，情況差不多好轉(zhuǎn)了之后又會被送回特定的看守所里面。所以雖然從法律上不構(gòu)成此次犯罪，但因為嚴(yán)重精神障礙需要長期住院治療、看管、監(jiān)護(hù)，還是會被收容在機(jī)構(gòu)里沒辦法獲得自由。
而且這樣的患者他個體的感覺也是很割裂的。我之前接觸過一個患者，他在大年夜殺害了自己的母親，因為他覺得當(dāng)晚那個母親是惡靈，他要?dú)⑺肋@個母親才能把真正的母親解救出來。事后他對自己的行為確實(shí)不感到內(nèi)疚。但我問他，你關(guān)系最好的人是誰？他說，是媽媽，他拯救了他的媽媽。我們用我們的社會常識去判斷，會覺得這個人不可思議。他的思維是破裂的，但在自己的邏輯里又是自洽的。從病理角度講，他生病之后就沒有社會功能、被社會隔離開來了，那么是獲得了法律的宣判、在監(jiān)獄里接受懲罰，還是在精神病院過枯燥的日子，其實(shí)好像沒有什么區(qū)別。有些患者跟我反映，看守所里的伙食還比我們的好呢。
糖糖：這樣還是挺難過的，因為他想要救他的媽媽，只是生病了。
陳霈：對，所以大家如果覺得周圍人有精神疾病的話，還是建議早期就去就診，因為你不知道疾病會把他帶到什么極端的情況。醫(yī)生能分辨比較安全的病人和有高風(fēng)險的病人，但是普通人沒有很好的判斷能力。
另外，肝炎導(dǎo)致的肝性腦病或者腦腫瘤也會出現(xiàn)幻覺，比如晚上看到有蛇在天花板上爬、有親戚來拜訪自己等。這種急性腦功能障礙叫做譫妄，病人出現(xiàn)這些幻覺的時候其實(shí)需要的是內(nèi)科治療。所以大家在諱疾忌醫(yī)時，可能躲避的不是精神病，而是肝病、腦病，需要完善頭顱CT檢查，可能的精神病和可能的嚴(yán)重軀體疾病都是會越拖越壞的，強(qiáng)烈建議大家規(guī)范就診。
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