《誰(shuí)住進(jìn)了養(yǎng)老院：當(dāng)代中國(guó)的“銀發(fā)海嘯”與照護(hù)難題》，[美]葛玫著，劉昱譯，上海三聯(lián)書店︱理想國(guó)，2023年6月版，232頁(yè)，48.00元
近年來(lái)以“老年照護(hù)”為主題的書籍已有不少，《誰(shuí)住進(jìn)了養(yǎng)老院：當(dāng)代中國(guó)的“銀發(fā)海嘯”與照護(hù)難題》的難能可貴之處在于：作者采用老年人主體性視角，結(jié)合故事與研究理論、夾敘夾議地呈現(xiàn)了在云南養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的十三個(gè)月田野調(diào)查。
作者葛玫關(guān)注的這些日常經(jīng)歷發(fā)生的場(chǎng)域集中于養(yǎng)老院、醫(yī)院的老年科和安寧療護(hù)科。在這些場(chǎng)域中的觀察和思考匯聚成了本書的六個(gè)章節(jié)：“子女之孝，父母之仁”“身在歷史、身載歷史”“空間與場(chǎng)所，節(jié)奏與規(guī)矩”“無(wú)償照護(hù)”“有償照護(hù)”“慢性生存，拖延死亡”。
懷有養(yǎng)老焦慮的人讀完此書，或許會(huì)感喟此書把心中的焦慮剖析得何其清楚，還滿足了自己對(duì)養(yǎng)老院生活的好奇，但闔書之余也還是會(huì)有不解渴之感吧。我們不應(yīng)苛求一位文化人類學(xué)者來(lái)給我們提供養(yǎng)老照護(hù)問(wèn)題的解決方案，這也不是作者自陳的寫作本書的目的。但關(guān)于應(yīng)對(duì)“銀發(fā)海嘯”種種問(wèn)題的實(shí)踐方案，作者寫到最后已是避無(wú)可避，她零星地提出了完善臨終關(guān)懷服務(wù)、增加求死權(quán)政策討論、重視家庭關(guān)系、避免社會(huì)信任被侵蝕等方案，并用“塞翁失馬”來(lái)總結(jié)老齡化對(duì)中國(guó)社會(huì)的影響，頗有些搪塞的意味。
作者雖未按照大多數(shù)人期待的那樣去“開藥方”，但提出并分析了三點(diǎn)我們甚少仔細(xì)討論的養(yǎng)老事實(shí)，我認(rèn)為這是本書的價(jià)值所在。第一個(gè)養(yǎng)老事實(shí)是，我國(guó)目前的老年人，不論是新中國(guó)成立之前還是之后出生的世代，都是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老成為社會(huì)大眾養(yǎng)老選擇之一后的第一代人。這就意味著，對(duì)于當(dāng)前的老人來(lái)說(shuō)，進(jìn)養(yǎng)老院是沒(méi)有歷史文化和民意認(rèn)同基礎(chǔ)的。我們這些缺乏衰老的身體性經(jīng)驗(yàn)并自以為“見多識(shí)廣”的中青年人，可能會(huì)瀟灑大度地覺得養(yǎng)老院也是現(xiàn)代人老去時(shí)的一個(gè)正常選項(xiàng)。我們極少會(huì)去共情不少老人入住養(yǎng)老院時(shí)的迷茫、緊張、不安全感，以及他們克服這些負(fù)面情緒時(shí)的巨大心理能量。而這種心理能量，按照葛玫的話來(lái)說(shuō)，就是父母的“仁”，是父母?jìng)優(yōu)榱司S系家庭內(nèi)部“孝”的關(guān)系所作的自我犧牲式的努力：理解孩子對(duì)個(gè)體化生活方式的偏好、減輕他們?cè)诟叨仁袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性社會(huì)中的家庭照護(hù)壓力。
本書指出的第二個(gè)常被忽視的養(yǎng)老事實(shí)是，照護(hù)的本質(zhì)應(yīng)該是一種“注意力能量”（attentional energy）。我是一個(gè)主要通過(guò)量化方法來(lái)研究老年學(xué)的學(xué)者，既往文獻(xiàn)告訴我，要想知道老年人所受到的家庭支持程度，去測(cè)量以下三類指標(biāo)即可：物質(zhì)支持（財(cái)與物的饋贈(zèng)量）、感情支持（聯(lián)系的頻率）和工具性支持（家務(wù)、看病等方面的協(xié)助力度）。但在現(xiàn)實(shí)的照護(hù)場(chǎng)景中，老人真實(shí)需要的往往不是這樣線性疊加的支持。葛玫在養(yǎng)老院中發(fā)現(xiàn)，決定機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量的，并不是護(hù)理員有多么快地完成了多少護(hù)理任務(wù)，反而是他們?cè)敢舛嗝绰厝ネ瓿上嚓P(guān)任務(wù)，即放慢節(jié)奏、停頓和停下，讓注意力有相對(duì)長(zhǎng)和專注地停留。在這里，“注意力”三個(gè)字背后所蘊(yùn)藏的耐心、尊重和用心，遠(yuǎn)非以上三類量化指標(biāo)能夠涵蓋。作者也記錄了養(yǎng)老院里子女的探視或電話聯(lián)絡(luò)，往往淪為無(wú)話可談和走形式，讓老人們抱怨還不如不要來(lái)。她在書中寫到此處時(shí)還反思了自己探望住院的母親時(shí)的表現(xiàn)，這也讓我的心被刺了一下：我離開家鄉(xiāng)定居上海多年，在與家中長(zhǎng)輩極為有限的相處時(shí)間里，我的注意力又流動(dòng)給他們多少呢？從這個(gè)更為本質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，我做的很蒼白。
第三個(gè)養(yǎng)老事實(shí)是老齡化所導(dǎo)致的諸多社會(huì)問(wèn)題的背后是社會(huì)信任的危機(jī)。養(yǎng)老照護(hù)本是最私人的事情，千百年來(lái)它都交由家庭成員來(lái)完成，并被賦予了諸多倫理道德和教化意涵，也是形成我國(guó)社會(huì)信任關(guān)系的底層邏輯之一。固然，家庭傳統(tǒng)養(yǎng)老照護(hù)功能的發(fā)揮有其壓抑子代，尤其是其中的女性成員的一面，但總體上來(lái)說(shuō)，它形成了穩(wěn)定而自洽的家庭內(nèi)部交換關(guān)系和信任。然而目前在個(gè)體主義和市場(chǎng)力量的侵蝕下，家庭的照護(hù)功能變?nèi)?，這一社會(huì)信任的生產(chǎn)機(jī)制也正變得脆弱。那么，我們就能信任市場(chǎng)了嗎？葛玫在書中記錄了多位老人將最私密的照護(hù)工作外包給陌生的機(jī)構(gòu)護(hù)理人員時(shí)所表現(xiàn)的隔閡與不安。這種隔閡不僅存在于老人這一端，護(hù)理人員也需要更充分的理由說(shuō)服自己：難道就是為了這一份微薄的薪水，我就要全身心地承擔(dān)為陌生老人去喂飯穿衣、端屎把尿，以及相關(guān)情緒勞動(dòng)所帶來(lái)的辛勞嗎？我也經(jīng)常在思考，老齡化帶給我們的沖擊，更為根本的應(yīng)該是重新尋找和建立穩(wěn)定的社會(huì)信任所帶來(lái)的不便和痛感。
本書的譯者想必也在翻譯時(shí)不斷反思，并在譯后記中提出了三個(gè)深刻的問(wèn)題：如何面對(duì)死亡？如何面對(duì)養(yǎng)老？如何過(guò)好老年人生？并結(jié)合書中內(nèi)容做了很好的回答。我在此處也試圖提出三個(gè)問(wèn)題，并結(jié)合自己一直以來(lái)的實(shí)證研究來(lái)進(jìn)行解答。
第一，我們應(yīng)該在哪里養(yǎng)老？許多人覺得既然家人靠不了，那就只能去機(jī)構(gòu)了，但他們對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的狀況也是一知半解，很容易就被社交媒體上養(yǎng)老院的負(fù)面新聞帶節(jié)奏，從而生出了無(wú)盡的前途焦慮。有的人也是基于這種焦慮而想著去了解國(guó)外熱議的安樂(lè)死等議題，我被問(wèn)過(guò)無(wú)數(shù)次“該為進(jìn)一個(gè)好的養(yǎng)老院存多少錢”這類的問(wèn)題。那么，養(yǎng)老院就是我們的終極選擇了嗎？先看看民政部和國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)：截至2021年底，全國(guó)“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在院老人總數(shù)”為兩百十四萬(wàn)人，占全國(guó)六十歲以上老年人口總數(shù)的百分之一點(diǎn)零七；分省份來(lái)看，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人占老年人口比重超過(guò)百分之二的只有西藏和上海，分別為百分之二點(diǎn)一二和百分之二點(diǎn)一一，而比重最低的甘肅、廣西和海南，占比均不足百分之零點(diǎn)五。此外，盡管如書中所說(shuō)，我國(guó)在過(guò)去三十多年里大量建設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、擴(kuò)展養(yǎng)老床位，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率并不高：截至2021年底，全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率為百分之四十四點(diǎn)七七，換言之，一半以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位是空著的。至于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展趨勢(shì)，日本學(xué)者上野千鶴子在《在熟悉的家中向世界道別》中，甚至斷定未來(lái)不需要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)了，她認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的蓬勃發(fā)展和普及，可以讓大家在家中、熟悉的社區(qū)環(huán)境中安然老去。所以，我們?yōu)槭裁磁卸ㄗ约罕囟ㄒヰB(yǎng)老院？
盡管上野千鶴子對(duì)于居家安老的信心可能多少帶有其發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景的偏見，但不可否認(rèn)的是，以老年人個(gè)性化需求為導(dǎo)向，建立多元化、多層次的養(yǎng)老服務(wù)體系已成為一個(gè)政策共識(shí)和實(shí)踐目標(biāo)。具體到我國(guó)，國(guó)家層面對(duì)養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展的定位是：以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合。在養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展較好的地區(qū)，以社區(qū)老年人食堂、社區(qū)日間照料中心、社區(qū)長(zhǎng)者照護(hù)之家等為代表的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)日益勃興，并有良好的社會(huì)接受度。同時(shí)，許多城市也在將專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)直接送到老年人的家中，如進(jìn)行居家適老化改造、家庭養(yǎng)老床位設(shè)置、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)上門照護(hù)服務(wù)、家屬照護(hù)者支持培訓(xùn)等，并建立政府、市場(chǎng)和社會(huì)的協(xié)同模式，探索打通家庭、社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老院的轉(zhuǎn)介機(jī)制。所有這些工作，從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，都是為了讓我們的“家”更加強(qiáng)大，可以足夠地安放我們的信任，能夠讓老年人更長(zhǎng)時(shí)間地待在熟悉的環(huán)境中安老。
退一步講，我們?yōu)楹我J(rèn)定那個(gè)“必定要去”的養(yǎng)老院會(huì)讓我們的人生終末期很慘淡呢？坦白說(shuō)，《誰(shuí)住進(jìn)了養(yǎng)老院》不是一本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投資人和管理者會(huì)喜歡的書。個(gè)中非常多的細(xì)節(jié)描寫，雖細(xì)膩生動(dòng)但卻如針刺一般提醒我們有關(guān)養(yǎng)老院的一些實(shí)際情況。但我無(wú)法像上野千鶴子那樣認(rèn)定我們不需要養(yǎng)老院了，以后它也不該存在了。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是有它的社會(huì)需求“基本盤”的，在很多時(shí)候它一定至少是個(gè)最不壞的選擇，而且對(duì)于某些群體來(lái)說(shuō)，在生命的某個(gè)階段中它還是個(gè)不錯(cuò)的選擇。同時(shí)我們還應(yīng)認(rèn)識(shí)到，在數(shù)字化的加持下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身也在進(jìn)行革新變化，朝專業(yè)、開放、兼容各個(gè)老齡階段需求的方向迭代提升。
第二，我們應(yīng)該為家中老人提供多少照護(hù)支持？根據(jù)儒家的準(zhǔn)則，奉養(yǎng)家中老人是一項(xiàng)基本的道德實(shí)踐。但進(jìn)入現(xiàn)代社會(huì)后，隨著老年社會(huì)保障體系的發(fā)展，以及工作生活壓力的加大，年輕人明言“有心無(wú)力”、規(guī)避向家中長(zhǎng)者提供照護(hù)支持已變得非常正當(dāng)。與此同時(shí)，我們的照護(hù)注意力被非常理所當(dāng)然地騰挪給了更加具有“生產(chǎn)性”的家庭人群：孩子。我們拼盡全力工作后，還要拼盡全力做“直升機(jī)父母”：孩子飲食穿著、視野興趣、學(xué)業(yè)特長(zhǎng)、升學(xué)擇校等等，事無(wú)巨細(xì)，都抓取著我們工作以外的全部注意力。這種生產(chǎn)性育兒照護(hù)實(shí)踐的必要性似乎已不言自明，我們的確已經(jīng)沒(méi)有足夠注意力和能量去給我們的父母了，作為道德實(shí)踐的養(yǎng)老照護(hù)行為對(duì)于現(xiàn)代人來(lái)說(shuō)似乎也是沒(méi)有必要，也不可能了。
費(fèi)孝通先生在《鄉(xiāng)土中國(guó)》中歸納了西方和中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)的家庭代際關(guān)系和養(yǎng)老模式，認(rèn)為西方是親代養(yǎng)育子代、親代靠自己和社會(huì)養(yǎng)老的單向循環(huán)，是“接力式”的；而中國(guó)傳統(tǒng)則是強(qiáng)調(diào)雙向照護(hù)義務(wù)的“反哺式”的。且不論這種中西特點(diǎn)的歸納在目前社會(huì)的準(zhǔn)確性程度，我深深地認(rèn)為“反哺式”的社會(huì)更加健康?；凇吧a(chǎn)性”實(shí)踐邏輯去培養(yǎng)孩子，真的很費(fèi)爸媽，而且培養(yǎng)孩子成人后很可能繼續(xù)繼承這樣的生產(chǎn)性邏輯，不把反哺你當(dāng)一回事。自利是人類生存的本性，一代父母的犧牲和仁慈是偉大的、基于時(shí)代背景的選擇，但如果代代父母都是單向度地操勞和犧牲的，那真的是讓人非常悲傷和無(wú)望。并且，一旦形成了這樣的悲觀的社會(huì)心態(tài)后，對(duì)生育意愿和生育行為的影響也是直接和深遠(yuǎn)的。沒(méi)有健康和可持續(xù)的人口再生產(chǎn)，諸多社會(huì)問(wèn)題，尤其是照護(hù)問(wèn)題會(huì)進(jìn)一步惡化。
作為一個(gè)父親，同時(shí)也作為一名教育工作者和老年學(xué)研究者，深感我們做的很多事情都是毫無(wú)意義的，但人和人之間的關(guān)系是有一點(diǎn)意義的。從這個(gè)角度來(lái)看，《誰(shuí)住進(jìn)了養(yǎng)老院》提醒了我們要意識(shí)到自己父母的“仁”，而不是僅僅關(guān)注著自己所面臨的家庭、事業(yè)壓力，從而成為社會(huì)無(wú)意義空轉(zhuǎn)中的一個(gè)小環(huán)節(jié)。所以說(shuō)，身體性地為家中老人提供盡可能多的照護(hù)支持，是現(xiàn)代人必要的道德實(shí)踐，而且它的必要性在焦慮充斥的當(dāng)下愈發(fā)凸顯。
第三個(gè)問(wèn)題，我們應(yīng)該怎樣應(yīng)對(duì)生命的“灰色地帶”？葛玫在書中闡明：技術(shù)進(jìn)步幫助人類抵御衰老、延遲死亡，但對(duì)于能救活卻無(wú)法治愈、驟然落入生死之間的“灰色地帶”的人們卻愛莫能助。長(zhǎng)壽社會(huì)的一個(gè)殘酷現(xiàn)實(shí)已然展現(xiàn)在我們面前：功能受損，但仍然還活著的時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)了。世界衛(wèi)生組織的《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)2022》提供了2019年世界各國(guó)人均預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命的數(shù)據(jù)：我國(guó)人均預(yù)期壽命為七十六點(diǎn)六歲，而人均健康預(yù)期壽命則為六十八點(diǎn)五歲。換言之，我國(guó)人口平均有八年多的生命是在不健康的、功能受損的狀態(tài)中度過(guò)的。而且這段時(shí)間還將隨著生活改善和技術(shù)進(jìn)步而延長(zhǎng)。
對(duì)這個(gè)不斷延長(zhǎng)的生命“灰色地帶”產(chǎn)生恐懼是很自然的事情，因?yàn)槲覀冊(cè)谶@個(gè)地帶里部分地甚至是全部地失去了對(duì)自己身體和意識(shí)的控制。這樣失去自我掌控感的人生階段有意義嗎？值得過(guò)嗎？這是一個(gè)倫理問(wèn)題，我也給不了完整的答案。但社會(huì)老年學(xué)提供了一些技術(shù)層面的應(yīng)對(duì)方案，比如著名的“選擇-優(yōu)化-補(bǔ)償”模型（The Model of Selection, Optimization, and Compensation）。該模型認(rèn)為要實(shí)現(xiàn)成功老齡化，就需要首先選擇、錨定好對(duì)于自己來(lái)說(shuō)重要的幾個(gè)目標(biāo)，對(duì)目標(biāo)的優(yōu)先級(jí)進(jìn)行區(qū)分，并且不要將自己的資源和能量再分散到其他目標(biāo)上去。其次，還要做好優(yōu)化工作，讓自己的資源投入變得更加高效，努力使自己從選定目標(biāo)的達(dá)成中獲得持續(xù)的滿足感。最后，當(dāng)我們持續(xù)老化衰退，難以完成選定的目標(biāo)時(shí)，我們可以去完成替代性的目標(biāo)作為補(bǔ)償，或者通過(guò)外部的支持或技術(shù)的協(xié)助去完成既定的目標(biāo)。
譯者在譯后記的最后一句中說(shuō)道：應(yīng)對(duì)老齡化是一場(chǎng)要堅(jiān)持不懈地打的“必輸之仗”，沒(méi)有人能夠全身而退。這個(gè)我沒(méi)理解，我也沒(méi)覺得人類身處如此悲壯的戰(zhàn)斗中。說(shuō)破大天，老齡化也終歸只是世界人口發(fā)展周期中的一個(gè)小小階段，而且世界各國(guó)的進(jìn)程也大相徑庭。同時(shí)，近年來(lái)科技的發(fā)展也已經(jīng)打開了我們解決許多現(xiàn)實(shí)復(fù)雜難題的想象空間。老齡化不是敵人，應(yīng)對(duì)老齡化也不是戰(zhàn)爭(zhēng)。我更愿意相信它是一場(chǎng)革命，它把這世間的虛浮之氣撇去很多，讓苦、愛、真更加直白和日常地呈現(xiàn)，重構(gòu)著我們的生命倫理和自身主體性。最近在讀南非生命倫理學(xué)家大衛(wèi)·貝納塔的《生存還是毀滅：人生終極問(wèn)題的坦率指南》，開篇的一個(gè)論斷可以作為本文的結(jié)語(yǔ)：從宇宙尺度看，人類的生命沒(méi)有意義，但我們的生命可以對(duì)彼此有意義。
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