在19世紀(jì)，并不是只有醫(yī)療從業(yè)者才在市場上提供治療。藥品制造商的廣告在大眾報刊上隨處可見，他們也提供治療和建議。由于19世紀(jì)的醫(yī)療從業(yè)者經(jīng)常自己制備藥品，所以專利藥品公司是他們的直接競爭對手。此外，藥品公司不僅出售藥品，而且還分發(fā)健康指南，并歡迎任何困惑的病人來信咨詢醫(yī)療問題。從資金資源的角度來看，對于正規(guī)醫(yī)生來說，這些制藥商要比宗派從業(yè)者更難對付。藥品公司花在廣告上的錢保證了它們的宣傳覆蓋廣泛，還能讓許多報紙為它們說話。
1970年代，美國，人們到藥店買藥
而秘方藥劑師是醫(yī)生最頭疼的。他們模仿、歪曲、嘲笑，并最終削弱了醫(yī)學(xué)專業(yè)的權(quán)威。他們經(jīng)常聲稱自己是醫(yī)生，經(jīng)營衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)學(xué)院，得到著名醫(yī)生的認(rèn)可，但也經(jīng)常暗示專業(yè)醫(yī)師嫉妒自己的發(fā)現(xiàn)并密謀壓制它們。他們描繪了一幅生動的對比畫面。醫(yī)生們想把病人切開，延長治療時間，而他們的“可靠療法”能立即緩解病情。醫(yī)生收取高額費用，而他們的治療措施十分便宜。每有什么新的科學(xué)思想出現(xiàn)，專利藥品制造商就會迅速跟進(jìn)。在19世紀(jì)80年代后期，一位天才的得克薩斯人威廉·拉達(dá)姆（William Radam），利用了公眾對巴斯德和羅伯特·科赫（Robert Koch）的重大發(fā)現(xiàn)的誤解，推廣了一種抗微生物藥。這種抗微生物藥幾乎完全由水組成，只有少量的紅酒、鹽酸和硫酸，據(jù)說可以通過殺死體內(nèi)細(xì)菌來治愈所有疾病。到1890年，拉達(dá)姆已經(jīng)擁有了17家生產(chǎn)這種藥物的工廠。他解釋說，醫(yī)生們試圖通過復(fù)雜而無用的診斷來欺騙公眾：“診斷疾病就是蒙蔽公眾的雙眼?！被仡櫪_(dá)姆的成功，歷史學(xué)家詹姆斯·哈維·楊（James Harvey Young）指出了其中的諷刺之處，在醫(yī)生首次能夠準(zhǔn)確解釋許多疾病的時代，“也正是專利藥物達(dá)到頂峰的時代”。
專利藥品制造商利用了人們對醫(yī)生的各種不滿。莉迪婭·平卡姆（Lydia Pinkham）于1876年推出了一種蔬菜化合物，用于治療“女性問題”“兩性生殖器官的所有毛病”和“所有腎臟疾病”，諸如此類的流行療法廣告常常利用人們對治療和手術(shù)的恐懼。莎拉·斯特奇（Sarah Stage）在關(guān)于平卡姆公司的歷史中寫道，1879年，平卡姆公司開始邀請讀者“給平卡姆夫人寫信”講述自己對醫(yī)療的不滿（這種做法甚至在莉迪婭·平卡姆于1883年去世后仍在繼續(xù)）。一名患有子宮脫垂的婦女寫道：“醫(yī)生告訴我，子宮脫垂是可以治療的，但我想我應(yīng)該寫信問問你，在用醫(yī)生的工具進(jìn)行手術(shù)之前，你們的化合物是否可以治療。我對醫(yī)生的工具并沒有多大的信心?！惫净卮鹫f：“一定要避免儀器治療疾病。使用我們的化合物吧，就像你一直忠實而耐心地那樣，它最終會起作用的……”在19世紀(jì)90年代末，平卡姆公司開始越來越多地訴諸維多利亞時代的得體觀念，吸引女性遠(yuǎn)離醫(yī)生?！澳阆胱屢粋€陌生男子知道你所有的疾病嗎？”一則標(biāo)題為“醫(yī)生沒有作用”的廣告問道。公司還承諾：“男人永遠(yuǎn)不會讀到你的信件。”
莉迪婭·平卡姆生產(chǎn)的“草藥”
從成立之初，美國醫(yī)學(xué)會就與專利藥品行業(yè)存在沖突。美國醫(yī)學(xué)會將藥物分為只向業(yè)內(nèi)宣傳的成分已知的“合乎倫理”的制劑，以及直接向公眾出售的具有秘密成分的專利藥品。（大多數(shù)“專利”藥品實際上并沒有獲得專利，因為專利要求公開配方；嚴(yán)格來說，它們只是商標(biāo)受版權(quán)保護(hù)的“專賣”藥物。）起初，美國醫(yī)學(xué)會認(rèn)為任何秘密配方或任何私人占有的醫(yī)療知識或技術(shù)都是不道德的，并堅持認(rèn)為這些都應(yīng)該屬于整個專業(yè)。然而，美國醫(yī)學(xué)會卻無力推行這些意見。在1849年，美國醫(yī)學(xué)會打算成立一個委員會來評估秘方，但由于缺乏資源而無法做到。19世紀(jì)末，專賣藥物得到了更廣泛的應(yīng)用，專業(yè)人士也越來越密切地關(guān)注它們。醫(yī)學(xué)雜志和報紙上充斥著這類藥物的廣告，醫(yī)生們雖然常常不知道它們的成分和效果，但越來越多地開出使用這些藥物的處方。一項對紐約藥店的調(diào)查顯示，秘方和機器制造的藥片在醫(yī)生處方中的比例穩(wěn)步上升，從1874年的不到1%上升到了1902年的20%至25%。1900年，美國醫(yī)學(xué)會發(fā)起了一場運動，要求“合法的”專賣藥方“符合醫(yī)學(xué)倫理”，迫使制造商公開所有配方，并停止公開刊登廣告?！睹绹t(yī)學(xué)會雜志》宣布，在現(xiàn)有廣告合同到期后，將停止刊登所有違規(guī)藥品的廣告。它還敦促醫(yī)生不要開具這些藥品，呼吁其他醫(yī)學(xué)期刊同樣不要刊登這些廣告，無論是秘方還是“直接向大眾宣傳”的藥物。然而，雷聲大雨點小，制藥公司繼續(xù)在許多醫(yī)學(xué)期刊上刊登廣告，和報紙一樣，期刊都得依靠廣告來獲得收入。
1900年到1910年間發(fā)生的三次變革使醫(yī)學(xué)專業(yè)得以控制藥物信息的流動。首先，或許也是最重要的，黑幕揭露記者和其他進(jìn)步主義者加入醫(yī)生一方，發(fā)起了一場針對專利藥品監(jiān)管的運動，這是他們打擊更廣泛的欺騙性商業(yè)行為運動的一部分。其次，隨著成員不斷增加，美國醫(yī)學(xué)會最終獲得了足夠的資金資源，創(chuàng)建了自己的監(jiān)管機構(gòu)，在打擊秘方制造者方面取得重要成果。第三，因為公眾在藥物決策上越來越依賴專業(yè)醫(yī)生的意見，制藥商也被迫承認(rèn)，他們越來越依賴醫(yī)生來推銷自己的藥物。
公眾對專業(yè)意見的依賴可能源于對專利藥品危險性的揭露。大約從1903年開始，《女性家庭雜志》（Ladies’ Home Journal）等雜志不斷警告婦女不要輕率地自行治療。雜志編輯愛德華·博克（Edward Bok）指出，藥品和糖漿含有鴉片、可卡因和酒精，而毫無戒心的母親會給自己或孩子們服用?！澳赣H想省下一兩美元的診費，可能是代價最高昂的一種省錢方式?！?/p>
1905年10月，也許美國歷史上最著名的對制藥業(yè)的調(diào)查開始在《科利爾周刊》（Collier’s Weekly）上刊登。在兩個系列報道中——第一個是關(guān)于專利藥品，第二個是關(guān)于江湖郎中——黑幕揭露記者塞繆爾·霍普金斯·亞當(dāng)斯（Samuel Hopkins Adams），報道了藥品制造商和銷售危險及成癮藥品的醫(yī)療人員沒有心腸的欺騙行為。亞當(dāng)斯指名道姓地攻擊了264個個人和公司，提供了詳細(xì)的證據(jù)，比如顯示藥物毫無價值的實驗室報告，還有一些人的葬禮布告，這些人曾被用來給制藥公司提供證明，結(jié)果死于據(jù)說治愈了的疾病。在一篇關(guān)于含有致命藥物乙酰苯胺的止頭痛藥粉的文章中，亞當(dāng)斯列出了服用這些藥粉后不久便死亡者的姓名，他警告說：“只有一種正確使用這些藥物的方法：就是像對待鴉片一樣對待它們，只有在了解其真正性質(zhì)的醫(yī)生的同意下，才能使用它們?！边@些黑幕揭露報道背后的信息是，商業(yè)利益有害于健康，醫(yī)生必須得到信任。在該系列的第一篇文章中，《科利爾周刊》重印了芝加哥一家藥店的海報，上面有兩個形象：一個是“使用藥物前”的健康工人，另一個是“使用了欺詐性沙士飲料（Hoodwink’s Sarsaparilla）或任何舊的‘專利藥品’后的骷髏”。下面的文字寫著：
教訓(xùn)
不要服用任何秘密的專利藥品，幾乎所有的專利藥品都是欺詐和騙局。生病時請咨詢醫(yī)生并按處方配藥：這是唯一明智的做法，而且最終你會發(fā)現(xiàn)這樣做更便宜。
黑幕揭露記者讓專利藥品公司提供個人醫(yī)療建議的說法完全聲名掃地。在《女性家庭雜志》上，一名年輕的記者馬克·沙利文（Mark Sullivan）撰寫了《女性的私人秘密是如何被嘲笑的》《醫(yī)療建議的游戲是如何運作的》這樣的文章。博克重印了一些通知，表明專利藥品制造商將尋求保密建議的女性信件租給了編制郵件列表的公司，這帶來了毀滅性的打擊效果。在敦促女性給莉迪婭·平卡姆寫信的廣告復(fù)印件旁邊，他刊登了一張她的墓碑照片，上面的卒年說明平卡姆夫人已經(jīng)去世二十年了。塞繆爾·霍普金斯·亞當(dāng)斯寫道：“整個‘個人醫(yī)療建議’業(yè)務(wù)都有一套常規(guī)做法，在你的問詢送達(dá)拿到你的錢的騙子手中之前，你收到的‘專屬’信件就已經(jīng)打印出來并被簽名了?！?/p>
亞當(dāng)斯系列文章的第二部分是關(guān)于江湖醫(yī)生的，他把江湖醫(yī)生描繪成騙子和人類苦難的寄生蟲，治愈肺結(jié)核、癌癥和毒癮的承諾完全是虛假的。亞當(dāng)斯表明，這些醫(yī)生中有些人自己就使用成癮藥物?！肮娙绾伪Ｗo(hù)自己不受庸醫(yī)騙術(shù)的傷害？”亞當(dāng)斯問道：
不管什么醫(yī)生，只要他打廣告說自己有治療任何病癥的正面效果，只要他開具萬靈藥，兜售秘密療法，或者通過郵件來診斷和治療從來沒有見過的病人，那他就是個江湖騙子……只要對報紙上的醫(yī)學(xué)專欄視而不見，你就能避免許多不祥的預(yù)兆和癥狀。當(dāng)油墨被用來印刷一位醫(yī)生的治療承諾時，它就成了最狡猾和最危險的毒藥。
在接下來的五年里，美國醫(yī)學(xué)會分發(fā)了超過15萬份《美國大騙局》（The Great American Fraud）。亞當(dāng)斯的系列文章對專賣藥物制造商和廣告醫(yī)生的影響，正如五年后弗萊克斯納報告對于私營醫(yī)學(xué)院的影響，二者都是對商業(yè)利益集團的欺詐的毀滅性調(diào)查，鞏固了醫(yī)學(xué)專業(yè)的權(quán)威。
《美國大騙局》
1906年，在《美國大騙局》和厄普頓·辛克萊（Upton Sinclair）揭露肉類加工業(yè)摻假行為的小說《屠宰場》（The Jungle）之后，國會通過了《純凈食品和藥品法》（Pure Food and Drug Act）。該法案標(biāo)志著聯(lián)邦藥品監(jiān)管的開始，但只涉及最惡劣的假藥。除麻醉品外，它不要求披露藥品所有內(nèi)容；它只禁止藥物成分標(biāo)簽上出現(xiàn)“虛假和欺詐”的陳述。這條規(guī)則最初并不適用于藥物有效性的聲明，也不適用于報紙廣告中的聲明。最初謹(jǐn)慎了一段時間后，制藥商發(fā)現(xiàn)他們可以恢復(fù)大膽的聲明，甚至暗示藥物現(xiàn)在符合純度和有效性的聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)。然而，盡管這部法律最初意義不大，但當(dāng)時另一套監(jiān)管體系也正在建立起來，在未來幾十年里，這一體系將產(chǎn)生更大的影響。
1905年，在明確禁止自己的雜志刊登專利藥品廣告后，美國醫(yī)學(xué)會成立了一個藥學(xué)與化學(xué)委員會（Council on Pharmacy and Chemistry），以制定藥品標(biāo)準(zhǔn)，對藥品進(jìn)行評估，并領(lǐng)導(dǎo)對抗萬靈藥的斗爭。作為工作的一部分，它建立了一個實驗室，并與美國聯(lián)邦化學(xué)局（Bureau of Chemistry）保持密切聯(lián)系，后者負(fù)責(zé)根據(jù)食品和藥品法對產(chǎn)品進(jìn)行檢測。在不斷增長的資金實力允許之下，這是美國醫(yī)學(xué)會的幾項新舉措之一。委員會發(fā)布的《非官方的新藥方》（New and Nonoffical Remedies）被醫(yī)學(xué)雜志廣泛用于制定廣告政策，也被醫(yī)生用于開具藥方。當(dāng)一家公司拒絕提交產(chǎn)品接受檢查時，委員會的一名成員表示，要是“所有令人作嘔的制造商都這么自尋死路的話”，委員會的工作就簡單很多了。
厄普頓·辛克萊的小說《屠宰場》
為了讓藥品能被接受，公司必須遵守美國醫(yī)學(xué)會委員會的規(guī)定。被禁藥物不僅包括那些制造商做出虛假廣告聲明或拒絕披露成分的藥品。委員會也不會批準(zhǔn)任何直接向公眾宣傳的藥物，還有在“標(biāo)簽、包裝或通告”列出了適用范圍的藥物。公司可以選擇不同的市場：如果它們想向醫(yī)生做廣告，就不能向公眾投放廣告，也不能指導(dǎo)行外人士如何使用藥物。對于這類藥物，公眾必須求助醫(yī)生。
美國醫(yī)學(xué)會還將黑幕揭露的工作制度化。它設(shè)立了一個辦事處來追查欺詐性藥物，并迫使期刊和報紙出版商放棄所有專利藥品的廣告。美國醫(yī)學(xué)會對專利藥品一視同仁，協(xié)會雜志的編輯宣稱：“報紙上沒有什么不令人作嘔的‘專利藥品’廣告?！眽褐茝V告的斗爭讓醫(yī)學(xué)專業(yè)處在這樣一個位置上，它要求報紙為了公共健康和公共聲譽而犧牲一項利潤豐厚的收入來源。盡管蒙受了經(jīng)濟損失，許多報紙還是開始審查專利藥品廣告，并拒絕了被美國醫(yī)學(xué)會列為騙子信息的廣告，醫(yī)學(xué)專業(yè)新獲得的權(quán)威可見一斑。還有幾個州通過法律規(guī)定了報紙刊登任何面向醫(yī)生的廣告都是非法的。到1919年，美國公共衛(wèi)生局（U.S. Public Health Service）向2萬家期刊發(fā)出了一份通知，發(fā)現(xiàn)超過1.9萬份期刊拒絕刊登任何面向醫(yī)生的廣告，我們可以從中清晰地看到美國醫(yī)學(xué)會取得的巨大成就。
聯(lián)邦法規(guī)和美國醫(yī)學(xué)會都沒有禁止專賣藥物公司向公眾銷售藥物，它們也沒有禁止人們進(jìn)行自我治療。但是，制藥公司面臨著對藥品效用聲明更嚴(yán)格的要求。1912年，聯(lián)邦法律進(jìn)行了修訂，涵蓋了虛假的藥品有效性聲明，到20世紀(jì)20年代，除了藥品標(biāo)簽，也適用于報紙廣告。在這一時期，專利藥品制造商節(jié)節(jié)敗退。例如，到1915年，平卡姆公司在其廣告中去掉了所有關(guān)于子宮脫垂的內(nèi)容，十年后，所有關(guān)于女性疾病的內(nèi)容都消失了。標(biāo)簽上現(xiàn)在寫著，“在適合這種制劑的條件下，推薦它作為一種蔬菜補品”。負(fù)責(zé)反對萬靈藥運動的美國醫(yī)學(xué)會官員建議，不妨這樣解讀：“對于那些喜歡這類東西的人來說，這就是他們喜歡的那類東西。”在監(jiān)管出臺之前，科學(xué)醫(yī)學(xué)必須與專利藥品公司所做的聲明進(jìn)行競爭，它們的聲音往往淹沒在噪聲中，并不總是被人們聽見。藥品監(jiān)管降低了專利藥品的音量，讓科學(xué)醫(yī)學(xué)的聲音更為清晰可聞。
意識到公眾輿論的轉(zhuǎn)變之后，專利藥品公司對醫(yī)學(xué)專業(yè)更加畢恭畢敬了。皮爾斯（R. V. Pierce）博士曾經(jīng)是亞當(dāng)斯調(diào)查的對象之一，在1919年版的《大眾常識醫(yī)學(xué)顧問》（The People’s Common Sense Medical Advisor）上，他承認(rèn)自己并沒有“放肆”到聲稱他的書可以讓“每個人都成為自己的醫(yī)生”。他敦促讀者在病情嚴(yán)重時立即去看醫(yī)生，他寫道：“沒有人能厲害到擔(dān)當(dāng)自己的律師、木匠、裁縫和印刷工；他更不可能指望自己能巧妙地修補自己的身體?！?/p>
隨著醫(yī)生變得越來越有權(quán)威，許多制藥公司發(fā)現(xiàn)，更明智的做法是向醫(yī)學(xué)專業(yè)說明新產(chǎn)品的吸引力。但為了做到這一點，他們必須遵守美國醫(yī)學(xué)會的條款，并撤掉面向公眾的廣告。1924年，美國醫(yī)學(xué)會藥學(xué)與化學(xué)委員會裁定，如果一家公司的大部分收入來自不符合美國醫(yī)學(xué)會準(zhǔn)則的產(chǎn)品，那么這家公司的其他藥物也可能會被拒絕批準(zhǔn)。委員會不想讓公司用不同的藥物來玩兩面派，因此，公司必須明確站隊。
美國醫(yī)學(xué)會的監(jiān)管體系并不僅僅是聯(lián)邦政府監(jiān)管工作的補充。1906年法律的邏輯是通過使消費者信息更加準(zhǔn)確，來改善市場的運作。而美國醫(yī)學(xué)會監(jiān)管系統(tǒng)的邏輯是，不向消費者提供信息，將藥品購買渠道轉(zhuǎn)移到醫(yī)生一方。這種轉(zhuǎn)移意味著市場結(jié)構(gòu)的變化，而不僅僅是市場運作的改善，醫(yī)生在病人的購買力中拿到了更大的份額。
醫(yī)學(xué)專業(yè)還將其權(quán)威擴展到了其他的衛(wèi)生相關(guān)市場。當(dāng)制造商在19世紀(jì)末推出嬰兒食品時，它們在報紙、雜志以及醫(yī)學(xué)期刊上刊登了大量廣告。食用說明很簡單，雀巢公司于1873年在美國推出了牛奶食品，母親準(zhǔn)備這種食品時，只需加水即可。與專利藥品公司一樣，嬰兒食品生產(chǎn)商將自己標(biāo)榜為醫(yī)生的替代品，然而在這一領(lǐng)域，醫(yī)生和改革者都認(rèn)為決策需要由醫(yī)學(xué)專業(yè)來控制，而不是交給商業(yè)控制。1893年，一位著名的兒科醫(yī)生寫道：“建立替代喂養(yǎng)規(guī)則的正確權(quán)威應(yīng)該來自醫(yī)學(xué)專業(yè)，而不是非醫(yī)學(xué)出身的資本家?！?/p>
在嬰兒喂養(yǎng)的例子中，轉(zhuǎn)而依賴醫(yī)生的過程與藥物使用逐漸依賴醫(yī)生的模式如出一轍。越來越多的兒童保育文獻(xiàn)建議父母向醫(yī)生咨詢嬰兒的飲食。20世紀(jì)10年代，制造商發(fā)現(xiàn)，與其面向廣泛的大眾，不如僅面向醫(yī)學(xué)專業(yè)宣傳。1912年，當(dāng)美贊臣公司開始銷售一種名為“糊精麥芽糖”的牛奶改性劑時，它只向醫(yī)生做廣告，沒有附上給母親的說明。里馬·阿普爾（Rima Apple）寫道，糊精麥芽糖和另一款同類產(chǎn)品的成功“向其他公司證明了，這樣的廣告政策可以在制造商和醫(yī)生之間達(dá)成令人滿意的妥協(xié)結(jié)果，前者需要銷售產(chǎn)品，后者希望控制嬰兒食品的分配和使用”。雀巢在1924年推出了一款新產(chǎn)品，在美國醫(yī)學(xué)會的雜志上刊登廣告，稱這種產(chǎn)品“只能在醫(yī)生的處方或推薦下銷售，商品包裝上不會有喂養(yǎng)說明”。美贊臣在醫(yī)療廣告中直截了當(dāng)?shù)刂赋觯骸爱?dāng)美國母親根據(jù)外行的建議來喂養(yǎng)嬰兒時，對兒科病例的控制權(quán)就從你的手中消失了，醫(yī)生?！庇捎诿蕾澇脊局幻嫦蜥t(yī)生做廣告，在勸說母親們聽從專業(yè)建議方面，它和醫(yī)生有著同樣的利益關(guān)系。
醫(yī)學(xué)專業(yè)在指定藥品和其他產(chǎn)品方面的權(quán)威使美國醫(yī)學(xué)會能夠在制造商和市場之間擔(dān)當(dāng)中介。這種戰(zhàn)略把關(guān)的角色實際上允許美國醫(yī)學(xué)會向生產(chǎn)商征收廣告費用。雜志廣告收入成了美國醫(yī)學(xué)會的主要資金來源。1912年，美國醫(yī)學(xué)會成立了一個合作廣告局，把廣告?zhèn)魉椭林葆t(yī)學(xué)期刊。合作廣告局讓美國醫(yī)學(xué)會對州醫(yī)學(xué)會在財政方面有了相當(dāng)大的影響力，并幫助全國醫(yī)學(xué)會更加緊密地聯(lián)系在一起。再一次，文化權(quán)威被轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟權(quán)力和有效的政治組織。
本文摘自《美國醫(yī)療的社會變遷》。
《美國醫(yī)療的社會變遷》，【美】保羅·斯塔爾/著 史文軒、許朗寧、閔云佩/譯，上海文藝出版社·藝文志eons，2023年8月版
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