《止痛毒丸:藥王家族與致命藥癮》，[美]巴里·邁耶著，劉婉婷譯，林鶴校，當代世界出版社|活字文化2023年1月出版，224頁，59.00元
毒品是一個廣泛的法律概念，根據聯合國的定義，它既包括非法藥物（如可卡因、海洛因、冰毒、大麻等），也可能包括某些合法藥物（如阿片類鎮(zhèn)痛藥和安眠藥）的濫用形式。相比之下，麻醉藥品的范圍較窄，專指用于麻醉和止痛的藥物，屬于特定的醫(yī)療用途，受到比一般的處方藥更為嚴格的監(jiān)管，只有在不屬于醫(yī)療場景中的濫用才會被稱為毒品。毒品的使用和交易，則屬于治安犯罪的范疇。
那么，是否存在一種可能，某種被認定為毒品的藥物，以處方藥的形式合法、廣泛地使用？
《止痛毒丸：藥王家族與致命藥癮》（以下引用此書，僅標注頁碼）一書恰恰揭示了，上世紀末奧斯康定這款由普渡公司生產的阿片類藥物被濫用之后，如何從治療疼痛的處方藥物成為美國政府和社會的大麻煩。
一
在二十世紀八十年代，美國醫(yī)學界對疼痛問題的重視程度較低。這可能與當時的觀念有關，主流醫(yī)學界認為疼痛是一個涉及生理、心理和社會因素的綜合性疾病現象，個體差異較大，缺乏統一的治療方案。另一個重要原因是，早在1914年，美國政府就通過了一項全國性禁毒法案，即《哈里森麻醉藥品法案》（Harrison Narcotics Tax Act），旨在控制可卡因、海洛因等具有成癮性的藥物的濫用，以減少其對社會的傷害。此后，美國政府開始對具有成癮性的麻醉類藥物嚴加管制。二十世紀七十年代，《管制藥品法案》（Controlled Substances Act）開列了多種麻醉類藥物，使得這類藥物的合法使用愈加困難。雖然在此之前，醫(yī)學界已經充分認識到止痛藥的作用，例如阿片類藥物嗎啡被廣泛應用于戰(zhàn)場、癌癥晚期疼痛緩解，現代手術的發(fā)展也仰仗于麻醉藥物。但它的一個副作用是，患者使用這類藥物后有可能尋求更強效的管制藥品。因此，醫(yī)生不太傾向于為慢性疼痛開出阿片類藥物。相當長一段時間來，對即時疼痛并沒有合適的治療方案。
七十年代興起的英國臨終關懷運動改變了形勢。早期倡導者、英國護士桑德斯（Cicely Saunders）強調病危患者有權以有尊嚴的方式結束生命，而不是在無菌病房中忍受痛苦，這一理念在二十世紀八十年代初傳入美國，得以在一些小型醫(yī)院實踐。臨終關懷運動的倡導者主張結束生命時應盡量減少疼痛，而使用阿片類藥物則是其中重要一環(huán)。他們甚至認為，癌癥晚期患者使用大劑量嗎啡并不會產生成癮性，這種效果與吸毒者使用藥物時的欣快感沒有可比性。這些觀察結果挑戰(zhàn)了當時的專家對阿片類藥物的恐懼。而止痛運動的代表人物羅素·波特諾伊（Russell Portenoy）發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學期刊》《頭痛》和《疼痛》雜志的論文則認為，之前二十年代的研究者關于止痛藥具備高成癮率的結論具有誤導性，因為他們的樣本來自藥癮治療項目，存在樣本偏見，根據接受麻醉治療的疼痛患者的經驗，這個群體不存在藥物成癮風險（33頁）。這些研究積極推動了美國政府當局改變對疼痛治療方式的態(tài)度。
上世紀八十年代末期，疼痛問題在美國迅速蔓延，對非癌癥患者的疼痛的關注明顯不足引發(fā)了社會討論，也吸引了某些政客的注意。囿于當時的藥品管理政策以及醫(yī)生、患者對成癮性的擔憂，聯邦政府并未放松對藥物的管控。直到九十年代初的疼痛管理運動后，聯邦政府才開始著手改善疼痛的治療方式。
1992年，美國公共衛(wèi)生署發(fā)布了新的醫(yī)保政策，呼吁醫(yī)院更廣泛地使用強效麻醉劑來處理術后疼痛。署長公開表示，要打破關于“術后疼痛使用麻醉劑更容易上癮”的“文化迷信”。同時，越來越多的州也立法放寬了止痛藥物的使用限制。這一系列被稱作“疼痛變革”的改革，對提升醫(yī)療服務起到了關鍵作用。醫(yī)療界和政府開始認識到，對那些患有重病或末期疾病的患者來說，緩解痛苦能夠極大程度地提升他們的生活質量。
在這樣的時代背景下，奧斯康定應運而生。它是一種含有阿片類物質羥考酮的藥物，在二十世紀九十年代初并不罕見。早在七十年代，《管制藥品法案》曾將其列為第二類藥品，僅次于海洛因和甲基苯丙胺，受到聯邦政府的嚴格監(jiān)管。然而，制造商普渡公司改良了該藥物的制劑，采用了緩釋技術，使之可以持續(xù)發(fā)揮止痛作用長達十二小時，相較于通常只能維持兩三個小時作用的一般止痛藥，具有更高的臨床應用價值。此外，該公司的專家認為，該藥物并不能快速產生欣快感，基本上沒有成癮性——簡言之，將奧斯康定直接視為毒品是不合理的。
二
那么，奧斯康定如何作為治療慢性疼痛的處方藥獲得批準呢？一般而言，容易導致成癮的藥物會受到更為嚴格的管制。FDA（United States Food and Drug Administration，美國食品藥品監(jiān)督管理局）需要根據臨床數據評估藥物的安全性和有效性，檢查制造過程的質量控制，并制定嚴格的藥品標簽和使用說明。同時，他們要基于該領域的最新進展，以全面評估藥物的效果。按照藥物監(jiān)管流程，FDA還需要將相關數據提交給DEA（United States Drug Enforcement Administration，美國聯邦緝毒署），并接受DEA的監(jiān)管。盡管美國政府對疼痛治療藥物較為寬容，但也并非放任不管。DEA設計的處方系統，目的就在于收集藥物投入市場后可能存在的濫用的數據。
奧斯康定
奧斯康定在各個方面都符合要求。制藥公司提供的臨床數據通過了審查，臨終關懷運動及“疼痛變革”也在一定程度上影響了FDA的藥物審批過程——奧斯康定等止痛藥物的審批程序變得更加迅速和簡化了，以滿足患者的迫切需求。在過去，FDA可能更加關注止痛藥物的成癮性和濫用風險，但在這一時期，止痛的緊迫性和重要性被放在了更高的優(yōu)先級上。
普渡公司還從嗑藥的癮君子角度論證，奧斯康定這類緩釋劑對他們而言幾乎沒有吸引力。根據布魯科夫等研究人員的觀點，相較于快速起效的強刺激性阿片類藥物，緩釋劑的成癮風險較低，可以避免藥物濫用或轉售的風險。換句話說，奧斯康定既能解決一般止痛藥短效的問題，還不具備成癮的副作用。
基于當時的指標和數據，FDA沒有理由不同意普渡公司的觀點。為了預防潛在風險，FDA要求奧斯康定附帶聲明，指出“奧斯康定的延時吸收機制據信減低了藥物成癮傾向”，并警告不要粉碎、咀嚼或碾壓藥片，以免釋放可能有害的麻醉成分。諷刺的是，從后續(xù)發(fā)展來看，這反而成了對癮君子的提示。
通過審批后，奧斯康定終于能以處方藥的形式進入市場。普渡采用了多種營銷策略，將重點放在對醫(yī)生的公關上。其中，會議營銷成為一項重要的公關手段。普渡公司時常邀請大量醫(yī)務人員參加以疼痛治療為主題的學術會議，這些會議通常在亞利桑那、加利福尼亞和佛羅里達等旅游勝地舉行。利用這些會議，普渡招募了數百名醫(yī)生作為止痛藥的宣講員。
作為宣講員，醫(yī)生可以獲得五百美元的酬勞，而知名度更高的演講者則可以獲得三千美元。他們在各種場合都有亮相的機會，包括醫(yī)院員工會議、當地醫(yī)學活動及醫(yī)護人員的繼續(xù)教育項目課堂。據《止痛毒丸》統計，制藥公司資助的活動數量超過三千場，以確保醫(yī)生在治療疼痛時首選奧斯康定，而非其他溫和的止痛藥。普渡公司使用了各種手段，如發(fā)送釣魚帽、毛絨玩具、咖啡杯、高爾夫球和筆，上面印有圖表，可將病人服用其他藥物的劑量轉換為奧斯康定的劑量。他們甚至發(fā)行了一張名為《搖擺生活》的CD，鼓勵聽眾與奧斯康定一起搖擺。此外，他們還贈給醫(yī)生印有奧斯康定的便箋薄，以便醫(yī)生每次看到電話信息時都會想起奧斯康定（223頁）。
上世紀九十年代，醫(yī)生在臨床上要想了解藥物的最新進展，主要依賴制藥公司代表提供的信息。那些作為八十年代過來人的醫(yī)生，使用阿片類藥物往往極為謹慎。然而，普渡公司采取了新的宣傳方式——購買美國醫(yī)學雜志的廣告版面。這大大減輕了醫(yī)生們的心理負擔，權威專家的背書為他們使用新藥物增強了信心，臨床論文的發(fā)表更使得整個形勢仿佛樂觀了起來。
然而，這種大規(guī)模的市場占有必然會暴露隱藏的成癮性特征，這卻并沒有困擾普渡。根據當時的認知，他們創(chuàng)造了“假性成癮”的概念，找到醫(yī)學專家和醫(yī)療學術機構予以支持，利用開放的學術體系大肆宣揚這個有爭議的概念，并取得了顯著的成果。對主觀診斷疼痛的醫(yī)生來說，這無疑給他們提供了一個合法且廣泛使用奧斯康定的理由。
為了解決藥物依賴這個問題，普渡公司的銷售幾乎席卷各大洲。他們甚至改變了藥物的規(guī)格，將每片的劑量從六十毫克增加到九十毫克、一百六十毫克，以滿足日益依賴奧斯康定的患者需求。當然，價格也隨之水漲船高。
在二十世紀九十年代末，奧斯康定的受歡迎程度超過了市場上的其他很多藥物。在后來的指控中，大眾才知道，普渡公司“通過保護專利和市場機制，制造對競爭者的限制”，使奧斯康定成為主導疼痛治療的藥物。
不過，紙終究包不住火，奧斯康定所采用的緩釋技術很容易被癮君子破解，他們只需剝開藥物表面的外殼，就能將其當作“毒品”使用，沒有什么藥物比奧斯康定更方便、經濟的了。奧斯康定甚至被戲稱為“紫去皮兒”。某位藥物濫用者稱：“只需一點點水或者用唾液加以軟化，就能搗碎奧斯康定，讓藥片所含的大量麻醉劑全部生效?！保?1頁）
針對奧斯康定的副作用，不斷有報道加以揭示。盡管FDA要求制藥公司提供使用情況的數據，但普渡公司并沒有遇到太大阻礙。他們辯稱，奧斯康定的濫用只是個別案例，并非普遍現象，同時堅持認為，奧斯康定作為一種緩釋劑旨在提供持久的止痛效果，只有在正確使用的情況下，患者才能獲得有效的疼痛緩解，而濫用者則在違背正確使用指導的前提下利用了藥物的缺陷。
普渡公司強調，他們一直積極與醫(yī)學專家和研究機構合作，進行臨床研究和數據收集，全面評估奧斯康定的安全性和有效性。他們表示，這些研究結果顯示奧斯康定在合理使用下是安全且有效的止痛藥物，并能顯著改善患 者的生活質量。
普渡公司還強調，他們一直與FDA保持合作，嚴格遵守相關法規(guī)和要求。他們堅信奧斯康定的上市經過了嚴格的審查和批準，并且在市場推廣過程中一直遵循適當的法律和道德規(guī)范。同時，他們還不斷對社會輿論施加影響。例如，有關奧斯康定的某本專著被他們買斷，使公眾無法閱讀其中的內容。在引導公眾對奧斯康定的認知方面，普渡公司可謂不遺余力。
藥劑師配發(fā)藥物
對藥物濫用和依賴的問題，普渡公司采取了一系列政府公關行動。據《止痛毒丸》揭露，普渡公司與一些監(jiān)管部門的官員達成了合作關系，采取各種方式換取相應的支持，或是承諾為這些官員提供退休后的就業(yè)安排，或是利用他們掌控的出版社來出版這些官員的著作。例如，普渡公司據稱為FDA官員亨利·韋爾奇支付了高達二十六萬美元的版稅。這些合作手段多種多樣，難以一一列舉。
在實際的調查過程中，很少會有監(jiān)管者將那些不足以致死的藥物作為優(yōu)先處理的對象。這是因為，監(jiān)管部門必須合理分配有限資源，以處理更有可能導致嚴重后果的藥物濫用案件。此外，當時的行政部門存在力量不足、資金匱乏的情況，這也成為推遲調查普渡公司的合理理由。
對普通人來說，要提供證據證明普渡公司隱瞞了奧斯康定的濫用和依賴風險并非易事。相關的醫(yī)學記錄、病理報告和實驗數據很難完整地獲取。此外，舉報者本身需要具備極高的科學素養(yǎng)，需要了解藥物的工作原理、相關法規(guī)和監(jiān)管要求。調查和驗證涉及的過程也不是一蹴而就的，其中還涉及政府監(jiān)管機構和一系列繁瑣的流程。
《止痛毒丸》講述了個人舉報者所遭遇的困境，其中，DEA調查員內格爾的經歷尤其引人深思。她在調查過程中發(fā)現了大量與奧斯康定過量使用相關的致死報告，據統計，死亡案例超過一千三百份。然而，當她試圖公布這些驚人的數據時，普渡公司卻堅決予以否認，并稱這些數據無法從科學的角度證明疼痛患者正在過量使用藥物。普渡公司提出了自己的解釋，他們認為嗑藥者通常會同時混用多種藥物以追求快感，而鎮(zhèn)靜劑類藥物如佳樂定與奧斯康定的混合使用在實際中相當常見，在此基礎上，他們進一步指出，這些致死報告的內容含糊不清，不足以得出明確的結論。令人驚訝的是，普渡公司的觀點竟然得到了FDA的認可。FDA指出，這些死亡報告并不足以證明奧斯康定的濫用和致死風險。檢察官巴特沃斯一開始試圖跟進這項調查，并對普渡公司展開進一步調查。然而，由于他同時也在競選州議員，需要獲得政治上的支持，很快，他就發(fā)現自己陷入了政治利益和道德責任的兩難境地。最終，巴特沃斯與普渡公司達成一項協議，以終止當地對普渡公司的調查。根據協議，普渡公司同意提供兩百萬美元資金，幫助當地建立處方監(jiān)控系統，以更好地追蹤和控制處方藥物的使用，減少藥物濫用和非法流通。
奧斯康定于1995年進入市場。由于長期受到DEA和FDA的調查，普渡公司于2011年改進了劑型來規(guī)避風險。但藥物泛濫的問題已經無法逆轉，成為美國嚴重的社會問題，吸毒者不滿足于舊有毒品，尋求更強效的替代品，而毒販子為了獲利則不斷創(chuàng)新，仿制藥和同類藥物濫用的情況十分嚴重。普渡公司被指責為美國阿片類藥物濫用危機的導火索，導致了大量人口濫用藥物、上癮和過量用藥死亡。2019年，普渡公司受到多項指控，包括誤導醫(yī)生和患者有關成癮風險的信息，未及時充分報告藥物濫用問題以及不當的推銷行為等，面對高達數十億美元的罰款與和解金?！吨雇炊就琛纷髡哒J為，這些指控直接導致了普渡公司的破產。
只是，奧斯康定問世二十多年來，普渡公司雖然長期受到指控，卻沒有受到聯邦政府的制裁，這背后的原因難道真如作者所說，僅僅是因為普渡公司隱藏并篡改數據，且巧妙地鉆了DEA和FDA的空子嗎？
作者可能未注意到，二十世紀九十年代克林頓政府時期，監(jiān)管機構的預算沒有增長，禁毒的資金投入也受到限縮，禁毒戰(zhàn)略從法律嚴懲模式轉向預防和醫(yī)療模式，主要資源被投入治療和青少年教育領域。這導致藥物濫用問題無法得到政府部門的有效監(jiān)管。
當地時間2021年7月19日，美國費城，美國疾病控制與預防中心公布的數據顯示，全美死于藥物過量的人數在2020年飆升至九萬三千人，比2019年增加近百分之三十，創(chuàng)歷史新高。除芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥外，因濫用中樞神經系統興奮劑而導致死亡的人數，在全美幾乎所有州都呈現上升趨勢。
此外，美國政府也充分意識到，無法通過單一途徑徹底解決禁毒問題。美國國內無法完全禁止生產和銷售毒品，且無法阻止毒品從國外輸入，打擊毒品犯罪并不能消除毒品交易。換句話說，打擊毒品的生產和銷售與市場供應并無直接相關性。毒品這類成癮物的流通，不能以一般經濟學規(guī)律解釋。對禁毒問題的考量更加復雜，政府的投入與實際效果并不成比例。據學者研究，自七十年代以來，總統大選頭一年，政客們都會將禁毒措施作為拉取選票的籌碼，并將禁毒行動過分宣傳為政綱的落實——禁毒成了某種政治策略。
縱觀取得禁毒成果的時代，禁毒行動要么與意識形態(tài)綁定——如冷戰(zhàn)和反恐；要么與外交策略相呼應，指責外國在禁毒方面不力，導致毒品輸入美國。然而，自九十年代以來，新型毒品卻層出不窮。如今虛擬貨幣的興起使得毒品可以通過暗網進行交易，聯邦政府卻很難有效把控流通細節(jié)。從國家治理成本的角度來看，有效的禁毒行動似乎有些得不償失。因此，美國在表現出果斷的禁毒姿態(tài)的同時，也體現出作為“世界第一毒品消費大國”的無奈。
另外，將普渡公司的破產視為無法承受法律指控和社會譴責，似乎不夠令人信服。2017年8月4日，DEA計劃在2018年降低阿片類止痛藥的總產量配額百分之二十。根據艾美仕市場研究公司（IMS Health）提供的數據，包括羥考酮、氫可酮、羥嗎啡酮、氫嗎啡酮、嗎啡、可待因、哌替啶和芬太尼在內的阿片類鎮(zhèn)痛藥銷售額均呈下降趨勢。DEA認為，通過控制產量可以防止藥物過度生產引發(fā)的不恰當應用和藥物濫用。大部分阿片類止痛藥的產量配額正在逐年下降，這歸功于美國政府、FDA、DEA和美國疾病控制與預防中心（CDC）等機構的共同干預。同年，藥物濫用的懲罰案件集中發(fā)生，不限于阿片類藥物，還包括苯二氮卓類藥物如地西泮、阿普唑侖和勞拉西泮，以及合成藥物苯丙胺類的濫用問題。在這一背景下，美國國會通過了一系列法案，如《患者和社區(qū)支持法案》（Support for Patients and Communities Act），而前總統特朗普為了樹立自身形象并滿足選民需求，甚至宣布啟動全國公共衛(wèi)生緊急狀態(tài)來應對藥物濫用危機。換句話說，藥物濫用問題受到不同政治人物的高度關注，從而推動了毒品相關法律訴訟和制裁制度的完善。
三
自二十世紀以來，美國政府一直致力于打擊毒品犯罪。上文提到的1914年出臺的《哈里森麻醉藥品法案》，標志著美國政府開始關注藥物濫用問題。隨后的每個十年都有相應的禁毒法案出臺，多與種族問題、醫(yī)學認知或冷戰(zhàn)等因素有關。
二十世紀六七十年代，美國戰(zhàn)后的“嬰兒潮”一代已經成長為青年。作為嬉皮士運動的追隨者，他們反對主流文化、反對戰(zhàn)爭，通過吸食毒品或離經叛道的行為來表達對社會的不滿，宣揚個性與自我。嬉皮士運動作為反主流文化的代表，對美國主流文化產生了強烈的沖擊，促使美國政府采取更為嚴厲的毒品控制政策。
在尼克松執(zhí)政的七十年代初期，“毒品戰(zhàn)爭”口號出現，這是一場以美國為中心、多個國家參與的全球禁毒運動，旨在禁止非法毒品的流通。美國政府試圖從供給和消費兩方面阻止毒品的傳播，推出一系列法律條例、執(zhí)法措施，甚至不惜采取軍隊介入的強硬手段，以遏制毒品在生產、運輸、分銷和消費等各個環(huán)節(jié)的非法活動。
當時美國不僅通過了《管制藥品法案》，還成立了DEA，旨在進一步加大對藥物濫用的執(zhí)法力度、增強對麻醉藥品的監(jiān)管，并打擊非法活動。美國政府于1986年通過的《反毒品濫用法案》（Anti-Drug Abuse Act）引入了最低刑期和最高刑期的概念，以更嚴厲的懲罰來應對毒品犯罪行為，針對可待因這類阿片類鎮(zhèn)痛藥物的刑事處罰也變得更為嚴格。
隨后的二十年里，美國更是出臺了一系列反毒品濫用法案修正案以不斷完善反毒政策和法律框架。在奧巴馬時期，美國政府針對日益嚴重的藥物濫用問題推出了一項名為“國家藥物濫用問題控制戰(zhàn)略”的計劃，主要著眼于預防、治療和康復。到了特朗普時期，藥物濫用問題被提升至國家緊急情況的級別，美國政府特別強調邊境安全，采取了更嚴格的措施來阻止毒品的走私和流入，尤其是對墨西哥邊境進行了愈發(fā)嚴密的監(jiān)控。此外，政府還加大了對販毒組織的打擊力度，在立法和執(zhí)法上都更為嚴厲，以削弱毒品市場的供應鏈。同時，為了減少處方藥物濫用，政府也推出了一系列限制和監(jiān)管措施，以確保這些藥物的合理使用和正確處方。
值得注意的是，即使是在禁毒運動如火如荼的1970代，美國社會針對毒品問題也出現了不一樣的呼聲——解除禁毒，且倡導毒品合法化。一些學者和專家，如阿諾德·S. 特里巴赫教授（Arnold S. Trebach）和艾森·A. 內德爾曼教授（Ethan A. Nadelmann），均持有毒品合法化的觀點。特里巴赫認為，美國應該改變聯邦政府的撥款方式，將教育和治療放在首位，以減少與毒品相關的犯罪行為。他在《海洛因解決方案》（The Heroin Solution）和《偉大的毒品戰(zhàn)》（The Great Drug War）等著作中表達了這一觀點。
1976年諾貝爾經濟學獎得主、力挺自由市場的經濟學家米爾頓·弗里德曼（Milton Friedman）在1972年接受《新聞周刊》采訪時，將之與美國禁酒令比較，指出禁酒令破壞了法律信譽、腐蝕了警察，卻沒能終止酒精的消費。社會精英包括議員斯達克（Stark）、巴爾的摩市長斯莫克（Schmoke）、《國民評論》（National Review）主編巴克利（Buckley）、圣何塞市警察局長麥克納馬拉（McNamara）等等，也都表達過類似的意見（翟帆：《二十世紀美國毒品政策的演變》，第3頁）。
當地時間2023年3月18日，美國密蘇里州，一名男子在大麻植物中穿行。密蘇里州是最新一個將娛樂用大麻合法化的州。
在新世紀初，美國許多州政府開始放寬毒品管制。美國各州在這個時間點選擇進行毒品合法化運動，背后存在著一定的社會歷史和文化動力。當代美國的千禧一代已成為選民的中堅力量。與他們的父輩或下一代不同，這一代人目睹了美國禁毒政策的不斷變化，對他們而言，數十年嚴苛的毒品管制和多次“毒品戰(zhàn)爭”并沒有達到政府和社會所期望的良好效應，反而浪費了大量國家資源，并促使腐敗現象滋生。這樣的趨勢在美國似乎勢不可擋，但禍福難料，后續(xù)情況仍需觀察。
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