從建筑學(xué)到聲學(xué)：1948年以來英國醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)計

1948年，英國新建立的國民健康服務(wù)體系（National Health Service，NHS）面臨著許多重大挑戰(zhàn)。國家首次實施全民免費醫(yī)療政策，NHS的運營模式是前所未有的，其提供的服務(wù)基于需求而不是支付能力。其中一個主要的挑戰(zhàn)是建立與新體系的規(guī)模相匹配的新醫(yī)院，以滿足移民增加、人口老齡化以及所謂的戰(zhàn)后“嬰兒潮”等問題所產(chǎn)生的新需求。醫(yī)院建設(shè)也必須符合新地方醫(yī)院委員會（new regional hospital boards）的要求，因為之前保留下來的醫(yī)院在規(guī)?；蜻x址上多數(shù)不再適用。1946年的“新城鎮(zhèn)法”（New Towns Act）制造出許多缺乏地方醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)院的新人口中心。醫(yī)院在第二次世界大戰(zhàn)中遭到破壞也意味著，戰(zhàn)后的醫(yī)院供應(yīng)是一個很大的挑戰(zhàn)。當(dāng)時，NHS醫(yī)院的建造工作要和住房、學(xué)校建設(shè)競爭資源。醫(yī)院需要進(jìn)行改造、擴建、重新設(shè)計和重建。令人驚訝的是，歷史學(xué)家很少研究這一建立、改造和重新設(shè)計NHS醫(yī)院的過程。

19世紀(jì)皇家布朗普頓醫(yī)院，由NHS基金管理。

醫(yī)院的歷史是NHS中許多健康與醫(yī)療歷史問題研究的必要背景。正如喬納森·雷納茨（Jonathan Reinarz）和閔凡祥所指出的那樣，醫(yī)院在全球醫(yī)療服務(wù)中處于中心位置，無論是對醫(yī)療的經(jīng)濟學(xué)、政治學(xué)研究還是對其服務(wù)供給的考察，都離不開對醫(yī)院建筑的考量。然而，已有對NHS醫(yī)療保健服務(wù)的歷史研究，鮮有對物質(zhì)文化史和環(huán)境史給予關(guān)注并將其聯(lián)系起來。相關(guān)度最大的研究均來自建筑史或者與空間、位置和健康問題相關(guān)的研究領(lǐng)域，而不是來自醫(yī)療史。這些研究傾向于關(guān)注引人注目的醫(yī)院建筑范例和新建筑，而不是其改造過程、室內(nèi)設(shè)計和醫(yī)院環(huán)境。本文試圖通過探討醫(yī)院“設(shè)計”的潛力，從廣義上認(rèn)知NHS醫(yī)療保健服務(wù)的實際運作。本文認(rèn)為，醫(yī)院的設(shè)計實踐——包括醫(yī)院空間的建造和重建——是在與不斷變化的醫(yī)療關(guān)注點和設(shè)計方案優(yōu)先考慮的問題進(jìn)行對話的過程中開展的。

“以病人為中心”的設(shè)計提供了一個范例，展示了建筑物、內(nèi)部設(shè)計和醫(yī)院環(huán)境隨醫(yī)療保健服務(wù)原則演變而變化的方式。醫(yī)療保健固有的民主與社會模式，使病人始終是NHS的核心，而且這一趨勢在20世紀(jì)60年代、70年代和80年代持續(xù)增強。在20世紀(jì)六七十年代的英國社會和知識背景下，隨著人們對人權(quán)和人口價值問題的日益關(guān)注，明顯“非人性化的”（dehumanised）醫(yī)療實踐受到越來越多的批評。這些批評中最著名的例子是所謂的“反精神病學(xué)運動”（anti-psychiatry movement），但一些評論者也對醫(yī)療實踐中的制度權(quán)力和醫(yī)患關(guān)系給予了廣泛關(guān)注。作為眾多呼吁在這個時代發(fā)出自己聲音的邊緣群體之一，病人激進(jìn)主義者的數(shù)量在20世紀(jì)六七十年代有所上升。亞歷克斯·莫爾德（Alex Mold）指出，在瑪格麗特·撒切爾（Margaret Thatcher）政府于1979年出臺“病人優(yōu)先”文件（Patients First paper）之后，“病人-消費者”（patient-consumer）從“邊緣”走向了“舞臺中心”?！耙圆∪藶橹行摹钡尼t(yī)療保健原則得到前所未有的明確界定。

這些趨勢已經(jīng)受到學(xué)者的廣泛承認(rèn)，但是我們對這些原則具體如何塑造醫(yī)療的不同方面知之甚少。通過考察包括從醫(yī)院建筑到候診室聲音景觀在內(nèi)的不同類型醫(yī)院設(shè)計的變化，本文認(rèn)為醫(yī)療環(huán)境既是“以病人為中心”思維的產(chǎn)物，也是這一觀念的生產(chǎn)者。我們研究NHS的醫(yī)院設(shè)計，可以深入了解空間、權(quán)力和醫(yī)療保健理念之間的相互關(guān)系，窺探20世紀(jì)后期“以病人為中心”醫(yī)院設(shè)計原則的微妙轉(zhuǎn)變?！耙圆∪藶橹行摹钡尼t(yī)療保健服務(wù)，絕對不是僅限于診斷、治療和咨詢等過程中的一個概念。醫(yī)院的環(huán)境，不僅僅是不斷演變的設(shè)計理念或經(jīng)濟原則的產(chǎn)物，也是不斷變化的護(hù)理原則的具體表述和創(chuàng)造者。如充分認(rèn)識和理解這一點，歷史學(xué)家將會從中受益匪淺。

一、墻壁：從結(jié)構(gòu)到色彩

醫(yī)院墻壁的歷史把我們的關(guān)注點從建筑結(jié)構(gòu)帶到內(nèi)部設(shè)計。無論是樓層設(shè)計還是墻壁顏色，它們都以自己的方式講述著“以病人為中心的醫(yī)療”轉(zhuǎn)向的故事。盡管傳統(tǒng)的醫(yī)院建筑史在許多方面都有局限，只揭示了畫卷中一個非常具體的部分，但它仍是一個有用的起點，關(guān)于醫(yī)院的經(jīng)濟、功能和效率的話題都不能簡單將其拋開。在設(shè)計方案的選擇優(yōu)先次序中，NHS醫(yī)院的設(shè)計從1962年“醫(yī)院計劃”（Hospital Plan）下的大型綜合醫(yī)院（多建于20世紀(jì)70年代），變?yōu)?0世紀(jì)80年代預(yù)算限制下的小型“核心”醫(yī)院，反映了“以病人為中心的醫(yī)療”歷史的不同方面。對這些醫(yī)院的墻壁進(jìn)行研究，研究醫(yī)院和醫(yī)療保健史的歷史學(xué)家將會產(chǎn)生更多研究成果，并向讀者講述鮮為人知的故事，包括正在使用的建筑物所經(jīng)歷的歷史滄桑、室內(nèi)裝飾與醫(yī)療創(chuàng)新。

為了建立新醫(yī)院和管理NHS繼承的醫(yī)院，1949年一家致力于通過相關(guān)研究和證據(jù)推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療發(fā)展的慈善機構(gòu)——納菲爾德地方醫(yī)院信托基金會（Nuffield Provincial Hospitals Trust），開展了一項關(guān)于醫(yī)院設(shè)計的大規(guī)模研究。相關(guān)研究報告以《醫(yī)院的功能和設(shè)計研究》（Studies in the Function and Design of Hospitals）為書名結(jié)集出版，這些報告所提出的相關(guān)經(jīng)濟學(xué)觀點引起了人們對這一研究的重視。但相較而言，報告中關(guān)于“以病人為中心的醫(yī)療”部分少受關(guān)注。例如，《英國醫(yī)學(xué)雜志》（British Medical Journal）在1955年指出，納菲爾德基金會的研究發(fā)現(xiàn)“一間三張床寬的病房只需在一側(cè)墻壁安裝一個窗戶即可獲得充足光亮”，具有“經(jīng)濟規(guī)劃”（economical planning）方面的意義。著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》（The Lancet）和《英國醫(yī)學(xué)雜志》一樣，關(guān)注的重點在報告中關(guān)于效率和醫(yī)務(wù)人員的部分。

現(xiàn)在有一種思想趨勢，由于護(hù)士的稀缺價值很有可能導(dǎo)致護(hù)士優(yōu)先于病人，醫(yī)院為了管理上的條理和方便而回避病人的深層需求。報告第一章所描述的實驗病房，主要是基于對護(hù)理職責(zé)的時間和動作研究（time-and-motion studies），并據(jù)此優(yōu)化結(jié)構(gòu)設(shè)計，以減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)、減少資金與維護(hù)成本；但是，顯然現(xiàn)在還不是回答“病人喜歡它們嗎”“工作人員喜歡它們嗎”這類問題的時機……醫(yī)院規(guī)劃的最大困難是不可預(yù)測的……對醫(yī)院提供的服務(wù)，病人自己的態(tài)度也在不斷變化；因為隨著生活水平、工資水平、受教育程度和個性意識的逐步提高，他將變得更加挑剔和苛刻。今天的病人的期望，已遠(yuǎn)比50年前的病人多得多。

該雜志預(yù)計，無論是基于護(hù)理原則還是更具消費主義色彩的需求模型，人們都期盼著更加“以病人為中心”的醫(yī)療保健設(shè)計方案盡快出現(xiàn)。然而，在20世紀(jì)50年代中期，它還渺無蹤影。

韋克斯?jié)h姆帕克醫(yī)院

這一時期為數(shù)不多的醫(yī)院建筑，主要采用以功能為導(dǎo)向的高層設(shè)計形式［所謂的“松餅上的火柴盒”（matchbox on a muffin）］。在為數(shù)不多的思考醫(yī)療原則與醫(yī)療建筑史之間關(guān)系的研究中，喬納森·休斯認(rèn)為在20世紀(jì)50年代，這些建筑物被視為“醫(yī)療現(xiàn)代性的一種象征”，但這并不是說，在當(dāng)時的設(shè)計中“以病人為中心”是完全缺失的。建筑師鮑威爾（Powell）和莫亞（Moya）設(shè)計的位于斯勞附近的韋克斯?jié)h姆帕克醫(yī)院（Wexham Park，建于1955—1966年）的住院樓（連同他們?yōu)檫@些單層建筑設(shè)計的草坪景觀一起），被廣泛認(rèn)為是“以病人為中心”設(shè)計的一個有影響力的早期范例。這些建筑師以其在戰(zhàn)后的設(shè)計作品而聞名，其中即包括名為“丘吉爾花園”（Churchill Gardens）的著名戰(zhàn)后住房計劃（1946—1962年）。這一計劃的目的是替代在閃電戰(zhàn)中損壞的倫敦房屋和1951年英國藝術(shù)節(jié)上出現(xiàn)的未來派的“云霄塔”（Skylontower）。在特定的場地內(nèi)存在明顯的創(chuàng)新空間，一些具有前瞻性的建筑師一開始就利用了這一點，但“以病人為中心”的設(shè)計實例仍然很少，不足以引起關(guān)注。正如休斯所言，這個單層設(shè)計之所以會引起“廣泛的關(guān)注”，正是因為它與眾不同。

直到下一個十年，英國衛(wèi)生大臣伊諾克·鮑威爾（Enoch Powell）才開始實施一項著名的醫(yī)院建筑計劃——1962年醫(yī)院計劃。盡管其中大部分建筑直到20世紀(jì)70年代初才完工，但該計劃依舊傾向于建造大型建筑，特別是在首都附近的市郊城鎮(zhèn)。第一波大型醫(yī)院建設(shè)的重點，是能夠適應(yīng)未來醫(yī)療實踐轉(zhuǎn)變的綜合性醫(yī)院。這些建筑表明，醫(yī)院的建設(shè)規(guī)劃仍更多地遵循著邏輯決定論，而不是從人的需求出發(fā)。盡管“以病人為中心的護(hù)理”在同期已經(jīng)興起，但這些建筑在設(shè)計和建造上似乎仍在遵循現(xiàn)代主義和功能主義原則。然而，一些為這些醫(yī)院辯護(hù)的觀點認(rèn)為，它們的設(shè)計與建造是基于“平等概念”（the concept of equality）的，不應(yīng)該被視為“不人道”（這在當(dāng)時是一種非常普遍的看法）。當(dāng)然，也有一些人認(rèn)為，在第一波大規(guī)模建設(shè)工作中，病人被賦予了NHS醫(yī)院的“客戶”（client）的身份地位，因此，其所考慮的首要問題并非完全是經(jīng)濟層面的?！队t(yī)學(xué)雜志》在1964年9月反思政府的醫(yī)院計劃時指出，“病人自己對醫(yī)院建設(shè)和組織的許多方面都有自己的看法。畢竟，病人是受醫(yī)院計劃成敗影響最大的人”。但在當(dāng)時一些人看來，這種對病人意見的強調(diào)有點理想主義。例如，1965年一篇評論休·蓋恩斯伯勒（Hugh Gainsborough）和約翰·蓋恩斯伯勒（John Gainsborough）合著的《醫(yī)院設(shè)計的原則》（Principles of Hospital Design）文章如此評論：“作者將‘病人’視為建筑師的客戶的想法有些天真……他們未能認(rèn)識到經(jīng)濟和財務(wù)狀況在這個國家所起的限制性作用。”所以，“以病人為中心”的建筑盡管是當(dāng)時許多人的目標(biāo)，但并未成為現(xiàn)實。

20世紀(jì)70年代，這個醫(yī)院建筑計劃被廣泛認(rèn)為是一種“昂貴而無用之物”（white elephant）。正如衛(wèi)生大臣戴維·歐文博士在1976年說過以下一段話：

國民健康服務(wù)體系建立十年來，英國幾乎沒有新的醫(yī)院建筑。1962年的醫(yī)院計劃設(shè)想新區(qū)綜合醫(yī)院的病床數(shù)通常在600張到800張之間，病患數(shù)量在10000人到150000人之間……顯而易見的事實卻是，1972年或1973年的醫(yī)院建設(shè)計劃，就像當(dāng)時這個國家的許多其他公共支出一樣，完全失控了……我們都必須從這一時期吸取教訓(xùn)。我們再也不能將未來的計劃建立在樂觀主義基礎(chǔ)上；相反，我們必須從現(xiàn)實主義出發(fā)制定計劃。

1974年金融危機的爆發(fā)使醫(yī)院建設(shè)進(jìn)程中斷，等到1975年5月建設(shè)恢復(fù)時，所有新建和大規(guī)模擴建工程都被規(guī)定為預(yù)算不超過600萬英鎊的“核心”項目。這種醫(yī)院系統(tǒng)的每幢建筑呈十字形建造，建在醫(yī)院所處的“街道”（street）上，不超過兩層，并為未來的醫(yī)院擴建預(yù)留有增建同類十字形建筑的空間。這種建造小型醫(yī)院的轉(zhuǎn)向，明顯是出于效率、經(jīng)濟和標(biāo)準(zhǔn)化的考慮。在1979—1980年對NHS財政支出進(jìn)行評估后，政府對核心醫(yī)院建設(shè)的投入加大。一位地方醫(yī)院管理者對此次評估的影響這樣評論，它“全面停止了建設(shè)大醫(yī)院的趨勢”。隨著核心醫(yī)院建設(shè)在20世紀(jì)80年代的迅猛發(fā)展（這一時期先后建立了130多家此類醫(yī)院），這些醫(yī)院成為集中化和標(biāo)準(zhǔn)化的象征。

盡管這些小型醫(yī)院的出現(xiàn)主要由成本驅(qū)動，但它們也可以被視為朝著更為“人性化的”醫(yī)院規(guī)模和護(hù)理類型發(fā)展的趨勢的一部分。核心模式不僅是國家強加的，而且也是在廣泛的地方協(xié)商下發(fā)展起來的。泰勒爵士（Lord Taylor）在上議院就修訂后的醫(yī)院建筑計劃指出：“這不只是衛(wèi)生大臣的計劃……也是一個來自地方醫(yī)院委員會的計劃。最初，全國范圍內(nèi)的許多人都發(fā)揮了自己的作用，并且都為之歡欣鼓舞?！苯ㄖ煹脑瓌t也融入每個核心醫(yī)院的具體建筑風(fēng)格和設(shè)計之中，其中許多原則與醫(yī)療應(yīng)有的愿景相一致。例如，供職于建造了許多NHS醫(yī)院的盧埃林-戴維斯-威克斯建筑公司（Llewellyn-Davies-Weeks）的建筑師約翰·威克斯（John Weeks），既是納菲爾德基金會研究團隊最早的成員，也是他自己所描述的通過核心模式建立“醫(yī)院社區(qū)”（hospital community）的堅定支持者。他說：“我要再次強調(diào)的是，核心醫(yī)院計劃不僅像一個村莊的建設(shè)計劃，而且還是一個將人性化因素引入這些醫(yī)院的機會?！彼J(rèn)為，核心模式不僅使醫(yī)院在形式上變得實用，而且還代表“人”（humans）和社區(qū)。這樣的設(shè)計理念，體現(xiàn)了設(shè)計者對醫(yī)療和社會中所發(fā)生的廣泛變化的洞悉和理解。

梅德斯通核心醫(yī)院

我們以肯特郡的梅德斯通核心醫(yī)院（Maidstone nucleus hospital in Kent）為例講述其實踐結(jié)果，因為《英國醫(yī)學(xué)雜志》在1984年發(fā)表了一篇關(guān)于這家醫(yī)院的長篇報告，將其視為核心模式的早期“試驗品”（guinea pigs）。文章既提到人們對醫(yī)院布局缺陷“千篇一律的”抱怨，也指出地方在美感提升方面所做的努力。文章指出，“建筑師鮑威爾和莫亞是醫(yī)院外觀設(shè)計的負(fù)責(zé)人”，“人們普遍認(rèn)為它是迄今為止最漂亮的醫(yī)院（核心模式）”，因為它不僅給人以“開放和寬敞”的感覺，而且“風(fēng)景優(yōu)美的庭院還使之采光充足”。也許同樣重要的是，鮑威爾-莫亞公司還以其所謂的“人文現(xiàn)代主義”（humane modernism）而聞名。它強調(diào)，應(yīng)利用特定場地的自身條件，創(chuàng)造出視野良好的明亮空間，設(shè)計出“以病人為中心的”和“使用者友好型”（user-friendly）醫(yī)院。如上文所述，他們早在20世紀(jì)60年代即在大倫敦（Greater London）西北部斯勞的韋克斯?jié)h姆帕克醫(yī)院的建設(shè)中展示了這一實踐。鮑威爾和莫亞提醒人們，NHS醫(yī)院從來都不是同質(zhì)的，在“以病人為中心”的設(shè)計成為主流之前，有些建筑師卓有成效地實踐了這一設(shè)計方案。

衛(wèi)生部的建筑備忘錄講述了一個關(guān)于將功能導(dǎo)向、經(jīng)濟和醫(yī)療需求作為醫(yī)院設(shè)計驅(qū)動力的故事。然而，這兩家建筑公司（盧埃林-戴維斯-威克斯建筑公司和鮑威爾-莫亞公司）表示，對“以病人為中心”和所謂的“人性化”設(shè)計的興趣對醫(yī)院設(shè)計產(chǎn)生越來越大的影響。正如《英國醫(yī)學(xué)雜志》的一位編輯在對1984年發(fā)表的討論醫(yī)院設(shè)計的系列論文評論時指出，“標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院設(shè)計永遠(yuǎn)不會被完全采用或一成不變”，即使這種修改僅限于特定空間的設(shè)計，例如病房。衛(wèi)生部的每一個建筑計劃都會被本地化調(diào)整，其原因有時是計劃可行性和經(jīng)濟層面的，有時則是基于護(hù)理對設(shè)計和建筑的實際需要。有大量證據(jù)表明，即使在設(shè)計“標(biāo)準(zhǔn)化”結(jié)構(gòu)時，新醫(yī)院落地的實際情況也是設(shè)計者需要兼顧考量的因素。建筑公司或者設(shè)計公司總是和地方醫(yī)院委員會（或1974年的地區(qū)醫(yī)院管理局）及地方醫(yī)院工作人員密切合作。正如《醫(yī)院發(fā)展》雜志在1980年指出，核心護(hù)理科室原型的建設(shè)“是凝聚了眾多心血、參考了以往的開發(fā)工作以及咨詢了NHS護(hù)士和醫(yī)生共同形成的成果”。盡管鑒于設(shè)計層面的變化明顯更受經(jīng)濟和功能層面的因素影響，歷史學(xué)家經(jīng)常將護(hù)理趨勢和設(shè)計趨勢分開研究，但對核心醫(yī)院的研究表明，兩者經(jīng)常處于對話當(dāng)中。在NHS建立后的幾十年里，為護(hù)理和治療進(jìn)行的設(shè)計逐漸成為“以病人為中心”醫(yī)療的一部分。

為更好地理解“以病人為中心”設(shè)計，我們必須對這些醫(yī)院的墻壁進(jìn)行超越其外觀的考察。對病人、訪客和醫(yī)院工作者的日常體驗來說，醫(yī)院的內(nèi)部面貌和裝飾與其整體外觀和結(jié)構(gòu)一樣重要。許多留存下來的老建筑和一些大型實用性綜合醫(yī)院的內(nèi)部裝飾都進(jìn)行了更為本地化的打造（和改造），以滿足“以病人為中心”的醫(yī)療需要。這些設(shè)計類型對歷史學(xué)家具有重要意義，它們更容易隨著時間發(fā)生變化，因此能更好地反映出特定時代的要求，這也是改善和改造無法重建的舊醫(yī)院的通常做法。直到1976年時，戴維·歐文博士（衛(wèi)生大臣）還在抱怨：“英格蘭和威爾士48%的醫(yī)院都是1918年前建立的”，這些醫(yī)院需要進(jìn)行具有創(chuàng)造性的升級改造。雖然有些醫(yī)院確實有原創(chuàng)的藝術(shù)作品，比如兒童病房里的瓷磚壁畫，但許多醫(yī)院在被接手時都境況糟糕。

醫(yī)院里許多裝飾形式都是臨時的，由病人、訪客和醫(yī)務(wù)人員而不是設(shè)計師、藝術(shù)家和裝飾師帶入空間的，它們高度反映了醫(yī)院作為一個使用空間的運作方式。在室內(nèi)裝飾方面擁有一定自主決定權(quán)的醫(yī)院管理人員，迅速采用了低預(yù)算方案進(jìn)行空間調(diào)整和更新。成立于1959年的醫(yī)院裝飾品慈善租借公司（The charity Paintings in Hospitals），可向醫(yī)院出借用于裝飾的藝術(shù)品。一些藝術(shù)品和健康組織甚至還被納入了NHS。例如，曼徹斯特的萊姆公司（Lime，成立于1973年）是一個通過多種藝術(shù)形式為住院病人服務(wù)的NHS部門。這類組織也提醒我們，并非所有設(shè)計都是視覺化的?！耙圆∪藶橹行摹钡脑O(shè)計可以包括廣泛的藝術(shù)形式，其中一些是臨時性的有感染力的設(shè)計，例如音樂，醫(yī)院音樂慈善服務(wù)公司（the charity Music in Hospitals）是這一服務(wù)的主要承擔(dān)者。

西班牙知名涂鴉藝術(shù)家班克西畫作Game Changer在南漢普頓醫(yī)院展示

即使是像墻壁顏色這樣簡單的設(shè)計變化，也映射出“以病人為中心”的醫(yī)療理念。例如，柔和色調(diào)具有重要的過渡功能，因此許多此類色調(diào)的涂料在早期即被允許在NHS醫(yī)院中使用。柔和色調(diào)通常被視為時尚、明亮和清新的代表，對病人的情緒具有安撫作用，同時也代表著衛(wèi)生；它們在使人感覺清潔的同時，又不會有身處“診所”的感覺。1953年，《柳葉刀》雜志刊發(fā)一篇關(guān)于希爾恩德醫(yī)院［Hill End hospital，當(dāng)時它是倫敦圣巴塞洛繆醫(yī)院（St.Bartholomew’s in London）合作伙伴］的評論文章。

維多利亞時代的建筑商熱衷使用的深棕色墻壁涂料和清漆松木制品……在希爾恩德醫(yī)院正逐漸消失……在病房、文秘工作部門和走廊，柔和色調(diào)的墻壁和木制品改變了場所的面貌……對工作人員的心情產(chǎn)生了極大影響……我們可能會想起科辛（L.Z.Cosin）醫(yī)生在埃塞克斯奧塞特洛奇醫(yī)院（Orsett Lodge Hospital）的經(jīng)驗——宜人色彩對慢性病和老年病病人的影響……病人不需要等到老了才能從中獲益。特別需要指出的是，貝殼粉色的墻壁和海藍(lán)色的天花板所帶來的巨大光增益效應(yīng)，使希爾恩德醫(yī)院原來低矮黑暗的病房得到了改善。

這種新的配色方案是“光照化”（lightening）和“明亮化”（brightening）進(jìn)程的一部分。從白色到粉彩的轉(zhuǎn)變，反映了設(shè)計目標(biāo)向更加“漂亮”的空間的轉(zhuǎn)變，也表明人們對病人的住院體驗和工作人員的精神狀態(tài)重新產(chǎn)生了興趣。和衛(wèi)生清潔一樣，它是界定一項室內(nèi)設(shè)計良好的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。這些趨勢與戰(zhàn)后重新開發(fā)的各種公共和商業(yè)空間（從學(xué)校到工廠）的趨勢相呼應(yīng)。人們探討色彩對人的精神狀態(tài)和生產(chǎn)力影響的興趣，隨著20世紀(jì)五六十年代顏色心理學(xué)（colour psychology）的興起而增長。

在20世紀(jì)后期，讓醫(yī)院變得“令人愉快的”（cheerful）目標(biāo)并不新鮮，但如威爾·蓋斯勒（Will Gesler）指出，“在醫(yī)院創(chuàng)造治療環(huán)境的努力似乎是循環(huán)的”。20世紀(jì)后期似乎是這些循環(huán)之一，它開始于“以病人為中心”設(shè)計原則的興起。1962年，醫(yī)務(wù)官麥克里德爾（D.W.A.McCreadle，當(dāng)時在科威特工作）在《英國醫(yī)學(xué)雜志》上做了以下說明。

在1918年之前，醫(yī)院的配色方案僅限于在墻裙以上的墻壁部分刷白漆，墻裙部分刷深棕色漆。20世紀(jì)20年代，可清洗涂料的使用并未讓醫(yī)院的配色發(fā)生實質(zhì)性變化，但是一種白色光澤涂料的使用取代了原來的白漆，墻裙部分則改用一些暗色的涂料——深綠色或者深棕色。20世紀(jì)30年代早期，全白變成一種時尚，在更加激進(jìn)的醫(yī)院，墻裙部分原先暗沉的涂料被白色瓷磚取代。在納菲爾德地方醫(yī)院信托基金會1955年的長篇報告中，有幾頁的篇幅描述了醫(yī)院的配色及一些有限但成功的經(jīng)驗?，F(xiàn)在，隨著重新粉刷工作的啟動，讓醫(yī)院和病房變得更加繽紛有趣的真正嘗試正在進(jìn)行之中。

該文指出，讓醫(yī)院更加繽紛有趣的配色轉(zhuǎn)向有三個主要的功能，除了改善醫(yī)護(hù)人員的工作環(huán)境和衛(wèi)生條件之外，還使“醫(yī)院變成了一個明亮而令人愉快的地方，病人可以滿懷信心地來到這里，在令人愉快的環(huán)境中接受住院治療，康復(fù)出院時也不用想著這是逃離其生命中的黑暗和困難時光”。

起初，這種革新是地方性和臨時性的。但是，在20世紀(jì)60—80年代，越來越多的醫(yī)院采用了色彩更為豐富的設(shè)計，候診室和中庭很快變成五顏六色的藝術(shù)裝置和試驗品的集中地，設(shè)計的重點也發(fā)生了細(xì)微轉(zhuǎn)變，從強調(diào)設(shè)計要有益于病人和工作人員的精神狀態(tài)轉(zhuǎn)向“以病人為中心”。這可能表明這時只有少數(shù)醫(yī)務(wù)人員住在醫(yī)院。例如，在20世紀(jì)80年代初，南安普敦醫(yī)院（Southampton hospital）的“人性化”委員會曾委托設(shè)計一個由融合了紅色和橙色色調(diào)的樹木圖案組成的彩色走廊。在此前的這類場景設(shè)計中，這些顏色都會被盡量避免使用，因為它們被認(rèn)為過于刺激。但在候診區(qū)，這些顏色的使用頻率日漸增加，目的在于抵消人們在候診過程中產(chǎn)生的乏味與無聊的情緒，給他們帶來溫暖感。這種裝飾，不僅在名稱上［如“人性化的”裝飾（“humanistic” décor）］顯示出其“以人為中心”的特點，而且其所裝飾的位置暗含著它是以病人或訪客為中心的。這種基于顏色設(shè)計的干預(yù)措施的受眾特性也表明，病人是它們的核心關(guān)注。當(dāng)泰晤士河?xùn)|北地區(qū)衛(wèi)生局（North East Thames Regional Health Authority）在1977年開發(fā)新的老年醫(yī)療設(shè)施時，《醫(yī)院發(fā)展》雜志報道，“為使房間變得溫馨，建筑師和室內(nèi)設(shè)計師做出特別的努力，不僅在房間中懸掛了圖畫，而且在色調(diào)上選用了暖色”。

南安普敦醫(yī)院

盡管上述對NHS醫(yī)院設(shè)計趨勢的概述只是蜻蜓點水般地描述了諸多正在使用中的醫(yī)院的外觀，但它指出了其超越醫(yī)院指南和廣泛的建筑趨勢的價值。即使面對的是一個顯然會優(yōu)先考慮效率和經(jīng)濟因素的標(biāo)準(zhǔn)化體系，但地方醫(yī)院和建筑師個人仍可推動“以病人為中心”設(shè)計的發(fā)展。內(nèi)部設(shè)計也成為改善病人醫(yī)院空間體驗感的早期努力重點。以色彩作為室內(nèi)設(shè)計趨勢變化的案例研究表明，微妙的變化——從深色到白色，再到粉彩，最后到“溫暖”和明亮的色調(diào)——可以在與“以病人為中心”的醫(yī)療保健原則的對話中得到解讀。綜合考察醫(yī)院的外觀和內(nèi)部，包括建筑物的改造和（重新）設(shè)計，讓我們對醫(yī)院設(shè)計與護(hù)理場所之間不斷變化的歷史關(guān)系有了新的認(rèn)知。這種討論也表明，推動“以病人為中心”設(shè)計概念的發(fā)展是有價值的。如果我們將那些不斷變化的或只是流行一時的設(shè)計進(jìn)行分類，而不只是單純地對建筑物進(jìn)行研究，我們也許能更好地理解歷史上的醫(yī)院設(shè)計。在這一類別中，我們可能不僅要涵蓋室內(nèi)設(shè)計的視覺方面，而且還要包括環(huán)境的多感官設(shè)計（包括舒適度、新鮮空氣、聲音甚至感知缺失等因素）。一家在1962年醫(yī)院建設(shè)計劃下修建的醫(yī)院，其建筑模式可能難以被認(rèn)為是傳統(tǒng)意義上的“以病人為中心”，但其在室內(nèi)和環(huán)境設(shè)計等其他方面做文章，重點打造有用空間，使之變得“以病人為中心”。

二、聲學(xué)：從噪聲到音符

接下來，我們的研究將從建筑設(shè)計轉(zhuǎn)向環(huán)境設(shè)計，并以聲音為例，深入探究“以病人為中心”的設(shè)計在實踐中是如何運作的?，F(xiàn)代史學(xué)家索菲婭·羅森菲爾德（Sophia Rosenfeld）很早就注意到，“隨著西方聲音景觀的改變……聽覺的使用、聲音的意涵、聽覺注意的模式和日常生活中的噪聲沖突也隨之發(fā)生了變化”。NHS醫(yī)院的聲音景觀也不例外。聲音景觀的改變是對從允許進(jìn)入醫(yī)院的病人數(shù)量到引入新設(shè)備的病房數(shù)量的回應(yīng)。我們能夠從醫(yī)院“日常生活的噪聲引起的沖突”中了解關(guān)于“以病人為中心”設(shè)計的許多信息。并非所有的聲音都被視為“噪聲”，“噪聲”的定義也不僅限于音量?！霸肼暋钡亩x會根據(jù)醫(yī)院中的人和他們對不同聲音的生理和文化感知而發(fā)生變化，正如環(huán)境史學(xué)家彼得·科茨（Peter Coates）所言。

噪聲之于聲音，就像惡臭之于氣味（和雜草之于植物），是一種不和諧、不受歡迎、不合時宜、具有侵略性的東西。但是，就像其他文化現(xiàn)象一樣，噪聲、聲音和寂靜都是隨時間、地點和人群的不同而變化的歷史現(xiàn)象。

哪些聲音被定義為應(yīng)該受到控制和消除的“噪聲”？何種情景下何人的需求在醫(yī)院環(huán)境中可以被優(yōu)先考慮？總之，在NHS醫(yī)院中，“噪聲”的概念已發(fā)生改變。盡管“噪聲”是由病人而不是醫(yī)務(wù)人員或者訪客定義的，但“以病人為中心”的設(shè)計中所涉及的聲學(xué)技術(shù)和病房布局優(yōu)先考慮病人對安靜的渴望。

對醫(yī)院環(huán)境中的“必要”和“非必要”噪聲進(jìn)行區(qū)分是很重要的。誠如馬克·史密斯（Mark M.Smith）在《感知史》（Sensory History）的“聽覺”一節(jié)中指出：“建筑在防噪方面相對成功，因為建筑師尤其對工作環(huán)境中的聲音、必要和非必要的噪聲有明確而穩(wěn)定的定義。”隨著新技術(shù)和新材料在醫(yī)院中的應(yīng)用，原先“必要”的聲音變得“不必要”，從空調(diào)系統(tǒng)到自動門，醫(yī)院設(shè)計類雜志上充斥著與之相關(guān)的靜音產(chǎn)品的廣告。許多其他不能消除的聲音因可用于病人護(hù)理，不再被醫(yī)務(wù)人員和病人視為“噪聲”，例如病人監(jiān)護(hù)儀的“嗶嗶”聲以及病人附近的護(hù)士站發(fā)出的聲音。盡管這一問題因其模糊性很難在歷史語境下加以考察，但最近的研究表明，對醫(yī)院中可接受或必要的噪聲的看法帶有社會和文化的不同印記。探討設(shè)計師將一些聲音定義為“必要”或“非必要”的方式和原因，這個問題是很有價值的。再有，探討當(dāng)病人和醫(yī)務(wù)人員對“必要”噪聲的定義不完全一致時，誰的意見被優(yōu)先考慮，這個問題也是很有價值的。

噪聲一直是NHS醫(yī)院努力解決的問題之一。正如戴維·西奧多（David Theodore）所說，“建筑自身改變了醫(yī)院里聲音的質(zhì)量和數(shù)量。首先，改成小房間，沿走廊兩側(cè)排開；其次，材料和施工詳圖的使用是基于病人的安全而不是治療效力”。平靜和安寧的價值并不是醫(yī)院設(shè)計中的新概念。然而，由于這些新的聲學(xué)挑戰(zhàn)（如更繁忙的醫(yī)院、更嘈雜的城市、新的建筑材料）以及對醫(yī)院護(hù)理中病人體驗的強調(diào)，聲音管理在20世紀(jì)后期得到越來越多的關(guān)注。在20世紀(jì)60年代早期，病人即在反復(fù)抱怨病房中的噪聲，只是當(dāng)時設(shè)計關(guān)注的重點仍是醫(yī)務(wù)人員而非病人的聽覺需求。在發(fā)表于1961年《降噪學(xué)會雜志》（Journal of the Noise Abatement Society）上的一篇文章中，一位助理護(hù)士長承認(rèn)，除了那些“從外面滲透進(jìn)來”和由不適當(dāng)?shù)慕ㄖ斐傻脑肼曋猓t(yī)院中還存在著許多其他噪聲問題。

……有些噪聲是由于人的疏忽大意造成的。為節(jié)省步伐，護(hù)士可能會在病房里互相呼叫，一起工作時還會閑聊……很少有醫(yī)院管理人員會嚴(yán)肅對待噪聲問題……每年都有大筆資金花在藥物上。讓我們也花一點錢在那寶貴的止痛藥——安靜——上吧！

同期雜志上還發(fā)表了一篇由“病人”寫的文章。從文章內(nèi)容可以看出，這位病人顯然在《降噪學(xué)會雜志》和一封寫給《每日電訊報》（Daily Telegraph）的信的幫助下，促進(jìn)了一家特定醫(yī)院的改變。

20世紀(jì)60年代，噪聲控制主要依賴于“有噪聲意識”的醫(yī)務(wù)人員不斷推動“以病人為中心”的設(shè)計獲得實踐運用的努力，而不是通過技術(shù)或建筑的改進(jìn)。1962年6月《降噪學(xué)會雜志》發(fā)表了另一篇題為《我們嘈雜的醫(yī)院！》的抱怨性長文，其中包括一位住院病人的觀察記錄。

NHS醫(yī)院是英國最難尋安靜的地方……我在早上6點被護(hù)士叫醒，因為在我入院的前三天，衛(wèi)生大臣頒布的要求醫(yī)院“6點半起床”的新規(guī)定還未實施……也許你不能指望一個十幾歲或二十歲出頭的護(hù)士理解你不喜歡噪聲。當(dāng)我說我覺得廣播音樂有些響時，得到的答復(fù)是“我們需要在這個病房里放一些噪聲來活躍氣氛”……當(dāng)我出院的時候，我堅信一件事，在我們許多醫(yī)院目前的體制下，管理者幾乎毫不理會那些不受限制的噪聲，只有精神上和身體上最堅強的病人才能存活下來。

盡管病人對醫(yī)療人員行為和噪聲的抱怨一直持續(xù)到20世紀(jì)60年代中期，但從這一時期的雜志中，我們也能看到一些相關(guān)改進(jìn)。例如，在1965年，《降噪學(xué)會雜志》發(fā)表了一篇題為《醫(yī)院噪聲減少》的文章，介紹了伯明翰地方醫(yī)院委員會（Birmingham Regional Hospital Board）控制噪聲的工作。這一減噪進(jìn)程始于1961年的一項研究，在某種程度上是對病人抱怨的回應(yīng)，所采用的干預(yù)措施非常廣泛，如為病房門窗安裝雙層玻璃、翻新手推車和使用靜音“幫助”呼喚系統(tǒng)等。這個例子提出了一個重要觀點，即“以病人為中心”的聲學(xué)設(shè)計，部分是由病人自己推動的，而不僅僅是國家和建筑師。然而，有一點值得我們注意，即不要夸大這種早期干預(yù)的程度或效果，它們通常是地方性的，而且只能使現(xiàn)有的舊建筑得到有限的改善。1974年國王基金會（The King’s Fund）的報告發(fā)現(xiàn)，在1958年一項針對醫(yī)院噪聲問題的調(diào)查中，有近50%的病人表示沒有受過噪聲的打擾。1973年，這一數(shù)字降到了20%。

將以病人為中心的設(shè)計看作改善聲學(xué)效果的唯一動力，未免言過其實。艾米麗·湯普森（Emily Thompson）在研究20世紀(jì)初美國聲音景觀和現(xiàn)代性的著作中指出，回蕩的聲音之所以被視為噪聲，部分是因為它“低效”和影響生產(chǎn)效率。從某種意義上說，早期NHS醫(yī)院的情況也是如此。與色彩和建筑環(huán)境問題一樣，早期關(guān)于噪聲控制的討論往往既關(guān)注病人，也關(guān)注醫(yī)護(hù)人員——尤其是他們進(jìn)行有效診斷的能力。1955年，一位資深建筑師和一位衛(wèi)生部醫(yī)療官員訪問丹麥，了解到丹麥對國際醫(yī)院設(shè)計的深刻見解，他們發(fā)現(xiàn)“無論在哪里，小房間都有其獨特的優(yōu)勢，因為它們提供了更大程度的隱私和安靜，病人和工作人員都認(rèn)為這是理所當(dāng)然的（在某些情況下，病人的房間安裝了雙層門，以減少從走廊傳來的噪聲）”。噪聲控制和聲學(xué)設(shè)計明顯是這兩個人關(guān)注的焦點，盡管他們的工作報告之后被收錄進(jìn)衛(wèi)生部的《醫(yī)院建筑備忘錄》（Hospital Building Notes），但在當(dāng)時的英國，噪聲控制仍被認(rèn)為對病人和醫(yī)務(wù)人員同樣重要。1960年的《柳葉刀》中也出現(xiàn)類似的評論，認(rèn)為安靜的空間（包括私人空間）對病人和醫(yī)務(wù)人員同樣重要。米德爾塞克斯（Middlesex）的外科醫(yī)生羅伯特·哈德遜（Robert Hudson）主張，在控制感染和聲音的基礎(chǔ)上為病人創(chuàng)造私人空間。

私人病房……避免了公共病房的一些嚴(yán)重缺點。1.缺乏隱私：（1）病人缺乏隱私；（2）看望病人的親屬缺乏隱私；（3）醫(yī)生記錄個人病史或進(jìn)行調(diào)查、治療時缺乏隱私。2.噪聲。在公共病房中，總是存在著持續(xù)的聽覺襲擊。如談話聲、低聲咨詢聲、腳步聲和手推車聲音、麻醉后復(fù)蘇產(chǎn)生的聲音、對疼痛或恐懼的抱怨聲，以及令人不快的生理反應(yīng)——如嘔吐和排便——所發(fā)出的聲音。

在這種情況下，注重安靜的設(shè)計既關(guān)乎病人和訪客的體驗，也關(guān)乎醫(yī)務(wù)人員的工作效率和診斷的準(zhǔn)確性。

隨著時間的推移，建筑師和設(shè)計師在聲學(xué)設(shè)計方面越來越重視病人體驗。20世紀(jì)70年代，人們越來越重視病人在診室中的隱私（而不是需要安靜的環(huán)境來輔助檢查）和病房與康復(fù)區(qū)的寧靜。這并不意味著醫(yī)務(wù)人員的需求被完全忽視，而是轉(zhuǎn)向了對必要和非必要的“噪聲”區(qū)分及其管理過程中“以病人為中心”模式的強調(diào)。1973年的一項專題研究向我們展示了過去10年中有關(guān)聲學(xué)設(shè)計的報道在態(tài)度上發(fā)生了何種微妙變化。1973年，發(fā)表于《柳葉刀》的一篇題為《等待游戲》（The Waiting Game）的短文嘲弄道：“大告示牌上的文字告訴病人要保持安靜，因為這有助于醫(yī)生的工作?！痹撐闹赋?，隨著以強調(diào)隱私、安靜（而不是沉默）和寧靜［privacy，peace（rather than silence）and quiet］為特點的更為“以病人為中心”的醫(yī)療模式的出現(xiàn)，醫(yī)生所強加的這種將病人置于“痛苦的私人世界”的“沉寂”（gloomy silence）此時已受到挑戰(zhàn)。在關(guān)于當(dāng)代醫(yī)院設(shè)計的文獻(xiàn)中，我們時常可見通過對空間進(jìn)行重新設(shè)計和重組的方式，該空間變得更加“以病人為中心”的聲學(xué)設(shè)計方案。正如1973年在報道有120張床位的威塞克斯醫(yī)院病房中的“重復(fù)使用設(shè)計”和分級護(hù)理時，《醫(yī)院發(fā)展》雜志指出以下問題。

……當(dāng)（加護(hù)）病床位于病房入口時，就會產(chǎn)生噪聲問題。通過將加護(hù)病床（high dependency beds）安排在病房的入口對面，并通過一條短走廊與之相連，這一問題得以解決。這種護(hù)理原則已在南安普敦綜合醫(yī)院（Southampton General Hospital）的一個外科病房進(jìn)行試驗。

在本例中，與對私人病房或?qū)υ\療空間的聲學(xué)控制不同，病人和醫(yī)務(wù)人員都沒有互利的選擇。嚴(yán)重依賴護(hù)理人員及護(hù)理設(shè)施的病人與同病房中將這些病人及其治療視為“噪聲”的其他病人之間還需要協(xié)商。在不給護(hù)理帶來任何風(fēng)險的情況下，本例中床位的布局似乎優(yōu)先為病人服務(wù)，而不是為醫(yī)務(wù)人員的工作便利和效率著想。

同年，《醫(yī)院發(fā)展》發(fā)表了另一篇研究新皇家德文埃克塞特醫(yī)院（the new Royal Devon & Exeter Hospital）的文章。其中的相關(guān)內(nèi)容值得我們在此詳細(xì)轉(zhuǎn)述。

這座四層高的病房大樓按納菲爾德基金會的布局規(guī)劃，即東西走向、病房朝南。每層四個病房的布局相似，方便工作人員流動，它們?yōu)閮蓚€單開隔間病房（各有四張病床，都朝向主走廊）和兩個雙開隔間病房（各有八張病床）。一扇室內(nèi)窗在單開隔間和雙開隔間病房之間建立起視覺聯(lián)系，以避免病人產(chǎn)生任何孤立感。病人報告說，與之前的南丁格爾式病房（Nightingale wards）相比，他們很快就適應(yīng)了現(xiàn)在更平靜、更安寧的氛圍。醫(yī)院的設(shè)計再一次傾向于盡可能地使治療和醫(yī)療服務(wù)遠(yuǎn)離病人的視線。從電梯和樓梯通往病房的短走廊，也可通往治療室、敷料和藥品準(zhǔn)備室、商店、廚房、廢棄敷料和亞麻布處理間以及提供私人咨詢的醫(yī)生辦公室。

這一設(shè)計的重點在于“更平靜、更安寧”的氛圍，以及使“醫(yī)療服務(wù)”在視覺和聽覺上遠(yuǎn)離病人。為病人控制噪聲再次成為醫(yī)院設(shè)計的首要任務(wù)。雖然醫(yī)生辦公室也是一個安靜的私人空間，但這種隱私對醫(yī)務(wù)工作者的價值已經(jīng)不再被強調(diào)。這家醫(yī)院是目前提及的大型綜合性醫(yī)院之一，這些大型綜合醫(yī)院中的多家之后因在規(guī)模和設(shè)計上缺乏“人道”（humane）而遭到批評。聲學(xué)設(shè)計為其帶來的細(xì)微改變，鼓勵我們對使用中的空間和超越建筑的“設(shè)計”進(jìn)行研究。盡管醫(yī)院可能拒絕改變，或者改變得很慢，但其布局和室內(nèi)設(shè)計已顯示出較大的靈活性。

倫敦圣托馬斯醫(yī)院

這些趨勢一直延續(xù)到20世紀(jì)70年代。1977年一份關(guān)于倫敦圣托馬斯醫(yī)院（London’s St Thomas’ Hospital）新北翼增建報告顯示，該工程在設(shè)計上明顯遵循了類似的基本原理。

每層面積約1.25英畝，平均分配給四個病房。每個病房的基本設(shè)計是有兩個各有6張病床的隔間、三個各有4張床的隔間和四個單人間，所有隔間和單人間都位于建筑的外緣……新設(shè)計的病房比傳統(tǒng)的開放式病房更加安靜；許多病人都說他們晚上睡得更好了。將病房分成隔間是一種符合心理學(xué)的做法，這樣病人會較少知道其他病房的突發(fā)事件。

就像1973年的那些報道，雖然也對醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境給予了一定關(guān)注，但其對聲學(xué)設(shè)計、安靜和安寧的討論主要集中在它們對病人心理和睡眠質(zhì)量的影響上。在這種情況下，“以病人為中心”設(shè)計也被擴展至色彩的運用、視野、餐飲標(biāo)準(zhǔn)和親屬的過夜設(shè)施等方面。在“以病人為中心”護(hù)理原則和“以病人為中心”設(shè)計趨勢之間所存在的微小時間差，部分原因可用這一設(shè)計過程的時間線來解釋，即1963年委托設(shè)計，1968年獲得建設(shè)批準(zhǔn)，1977年建成開放。

當(dāng)然，并非這一時期所有的聲學(xué)設(shè)計和噪聲控制都是為了病人，NHS建筑中的許多聲學(xué)設(shè)計任務(wù)只是為了回應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院中新出現(xiàn)的聲音挑戰(zhàn)。據(jù)《醫(yī)院發(fā)展》報道，1974年修建阿什福德醫(yī)院（Ashford Hospital）和1980年修建西米德爾塞克斯醫(yī)院（West Middlesex Hospital）時，都對希思羅機場的航線進(jìn)行了必要的常規(guī)噪聲干預(yù)，修建期間西米德爾塞克斯醫(yī)院屋頂?shù)脑肼曀竭_(dá)到95分貝。對城市醫(yī)院而言，交通噪聲也是一個持續(xù)存在的問題。20世紀(jì)70年代，有人提出一些回應(yīng)這一挑戰(zhàn)的特色設(shè)計，如病房朝向內(nèi)部的院子，而不是城市，這也可以解釋為對現(xiàn)代性挑戰(zhàn)的普遍建筑學(xué)回應(yīng)。然而，我們可以通過“以病人為中心”的護(hù)理對其進(jìn)行解讀?！鞍察o”房間和病房是為病人設(shè)計的，而不是為醫(yī)務(wù)人員。值得注意的是，在國王基金會的噪聲調(diào)查中，雖然對醫(yī)院外交通嗓音的投訴有所減少，但與1958年相比，1973年的病人越來越強調(diào)來自醫(yī)院地面交通、鐵路交通和空中交通的噪聲。

在噪聲控制之外，聲學(xué)環(huán)境設(shè)計還包括臨時添加聲音，如音樂等。盡管上述一些寫信給降噪?yún)f(xié)會的病人曾抱怨醫(yī)院的廣播音樂是噪聲，但這種將音樂定義為“噪聲”的觀念似乎既與聲音有關(guān)，也與對廣播缺乏控制以及以醫(yī)務(wù)人員為中心的性質(zhì)有關(guān)。20世紀(jì)60年代早期，國王基金會資助了一項在倫敦醫(yī)院的候診室播放“背景音樂”和在病房中用耳機播放音樂的實驗。為病人提供耳機并不是什么新鮮事，但“背景音樂”在“以病人為中心”的消費者模式中越來越被概念化。

多年以來，持續(xù)性的“背景音樂”廣泛存在于美國的旅館、餐廳和其他公共空間與商業(yè)組織中，并且正在以日益增長的規(guī)模引入我國。有人聲稱，專門準(zhǔn)備的這類背景音樂節(jié)目有助于緩解病人的焦慮或恐懼，對住院病人有好處，而且各科室的工作人員也能普遍接受。

人們對國王基金會關(guān)于背景音樂的調(diào)查結(jié)果的反應(yīng)，如預(yù)料的一樣好壞參半。

“以病人為中心”設(shè)計在實踐中并不一定能取悅每一位病人，它也不可能被指望取悅每天出入醫(yī)院的各類人員。雖然有些人覺得這樣的聲音很“煩人”，但大多數(shù)反饋仍是正面的，不止一位病人對音樂引起的“氛圍”變化給予了積極評價。與建筑設(shè)計和室內(nèi)設(shè)計一樣，聲學(xué)干預(yù)也能夠營造醫(yī)院環(huán)境。國王基金會也對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了調(diào)查，重點關(guān)注醫(yī)務(wù)人員對病人體驗的看法以及自身的體驗。醫(yī)務(wù)人員的反饋進(jìn)一步證明了聲學(xué)干預(yù)中暗含的“以病人為中心”的轉(zhuǎn)向。他們在承認(rèn)經(jīng)常注意到病人喜歡音樂的同時，也聲稱這妨礙了醫(yī)務(wù)人員的工作。醫(yī)務(wù)人員的評論指出，“那些處于第一階段并在門診等待的人發(fā)現(xiàn)它很有用……但當(dāng)需要注意力集中和事務(wù)繁忙時，它會使人惱火”；“在產(chǎn)前門診，它會讓候診者感到愉悅……如果非常忙碌的話，它往往會使注意力難以集中”；“我個人不喜歡它，但意識到大多數(shù)病人是喜歡的”；“我個人絕對不會選擇播放背景音樂，但我認(rèn)為它可以使許多病人在等待期更愉快”，并會“嘗試伴著背景音樂聽心跳聲”。盡管醫(yī)務(wù)人員反饋的意見各不相同，但其中隱含了這樣一種意思，即一些醫(yī)務(wù)人員愿意優(yōu)先考慮病人體驗，而不是強調(diào)自己的喜好。

NHS醫(yī)院聲學(xué)控制和管理的歷史，為“以病人為中心”的醫(yī)院設(shè)計開辟了一些新思路。研究表明，病人和醫(yī)務(wù)人員都能推動地方層面的變革。例如，“以病人為中心”的聽覺設(shè)計是醫(yī)患之間不斷對話、不斷做出妥協(xié)的結(jié)果，而不是衛(wèi)生部所施加的“大幅變革”的壓力。根據(jù)消費者模型，在定義噪聲時，“病人總是對的”這一不言自明的概念也悄然而至。至少在20世紀(jì)70年代，已經(jīng)很少流傳病人向醫(yī)護(hù)人員抱怨但被告知要忍受這種情況的故事。相反，醫(yī)護(hù)人員似乎越來越多地使用不必要的“噪聲”來提升病人的體驗。對降噪學(xué)會的案例研究也表明，NHS醫(yī)院并不是簡單地將“以病人為中心”設(shè)計納入其中。良好的聲學(xué)設(shè)計在一定程度上是聲學(xué)技術(shù)和樓層布圖規(guī)劃發(fā)展的結(jié)果，但它也需要病人、訪客和醫(yī)護(hù)人員來共同維護(hù)。就像一個產(chǎn)品一樣，“以病人為中心”的設(shè)計是一個持續(xù)的過程，它與護(hù)理理念的發(fā)展相互影響、相互塑造，而不僅僅是它們的一種表達(dá)。

結(jié)語

20世紀(jì)下半葉，英國醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)計與變化的醫(yī)療原則相互密切影響。在基礎(chǔ)層面，雖然往往會因為經(jīng)濟和后勤因素出現(xiàn)滯后，但是NHS的醫(yī)院設(shè)計也隨時間推移而發(fā)生變化，將“以病人為中心”原則納入其中。本研究超越了簡單的因果關(guān)系解讀模式，也超越了僅僅將醫(yī)療空間簡單地解讀為不斷變化的護(hù)理原則的表達(dá)，明確指出設(shè)計過程也有助于產(chǎn)生這樣的原則。當(dāng)“設(shè)計”被理解為對使用空間的常規(guī)制造和改造，包括室內(nèi)設(shè)計和感官環(huán)境管理時，不斷變化的醫(yī)療理念與其在設(shè)計中的應(yīng)用之間的線性關(guān)系就不那么清晰了。在某種程度上，新的醫(yī)療理念是通過設(shè)計過程和醫(yī)務(wù)人員、病人和其他人對醫(yī)療環(huán)境的改造得以形成的，而不是被簡單地表達(dá)出來。房間布局、配色方案和聲音景觀的重建，不僅是“以病人為中心”護(hù)理原則的表現(xiàn)，也是其生產(chǎn)者。許多改變是病人自己推動的，而不是NHS原則自上而下推行的。醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療實踐之間及其與自身內(nèi)部的人和對象之間，一直在進(jìn)行對話。

超越本文所考察的時間和地理范圍，這些研究成果將會為醫(yī)院和醫(yī)療保健歷史學(xué)家提供一些有效的探索途徑。其一，他們將會更加重視醫(yī)院設(shè)計史的價值。因為它不僅僅是醫(yī)療理念變化的表現(xiàn)或建筑史，而且與醫(yī)療保健史本身密不可分地交織在一起。其二，他們富有成效的探究將會使我們超越醫(yī)院結(jié)構(gòu)和建筑的歷史，重新思考所謂的“設(shè)計”。世界各地的許多醫(yī)院都遵循類似的建筑趨勢，常常有著一樣的外觀。通過更多地關(guān)注其內(nèi)部、感官和美學(xué)的變化，我們也許能夠?qū)︶t(yī)院的歷史進(jìn)行更有效的比較研究。如醫(yī)院墻壁配色方案、室內(nèi)擺放的物品、用作裝飾的藝術(shù)品和聲音景觀等，都是經(jīng)過或?qū)I(yè)化、或更具地方特色、或特別方式“設(shè)計”的。這樣的設(shè)計決策不僅反映了醫(yī)務(wù)人員、病人和訪客參與醫(yī)療空間制造的方式，而且反映了空間是如何通過這些人的居住體驗而不僅僅是建筑被制造和改造的。

[本文選自《醫(yī)療社會史研究》第11輯第Ⅵ卷第1期：“醫(yī)院史研究的新視野”，原標(biāo)題為《從建筑學(xué)到聲學(xué)：1948年以來英國國民健康服務(wù)體系中“以病人為中心”醫(yī)院的建立》，澎湃新聞經(jīng)授權(quán)刊登?！夺t(yī)療社會史研究》（第11輯）由上海大學(xué)歷史系張勇安教授主編，閔凡祥、喬納森·雷納茨（Jonathan Reinarz）教授特約主編，社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社出版。]