于賡哲談中國(guó)古代的醫(yī)療與社會(huì)

于賡哲像  章靜繪

2020年席卷全球的新冠疫情，至今仍在肆虐，而且必將深刻地影響我們對(duì)于疾病與社會(huì)的認(rèn)識(shí)。陜西師范大學(xué)歷史文化學(xué)院的于賡哲教授主要從事中國(guó)古代史及醫(yī)療社會(huì)史研究。2020年，他出版了《從疾病到人心——中古醫(yī)療社會(huì)史再探》，今年又新出了《疾病如何改變我們的歷史》，對(duì)中國(guó)古代疾病、醫(yī)療、社會(huì)的關(guān)系，做了很多深入淺出的闡發(fā)。在接受《上海書評(píng)》記者的采訪中，他指出，中國(guó)古代大規(guī)模的瘟疫同樣有很多，但是中國(guó)老百姓的承受能力以及對(duì)于瘟疫的歷史記憶，使其呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。

《疾病如何改變我們的歷史》，于賡哲著，中華書局2021年4月版

您在書中介紹了中國(guó)歷史上幾次大的鼠疫爆發(fā)情況，不過(guò)比起西方中世紀(jì)的黑死病，似乎瘟疫的規(guī)模和造成的心理陰影都要小一些，為什么？

于賡哲：首先，我認(rèn)為中國(guó)古代的瘟疫，尤其像鼠疫這樣大規(guī)模傷亡的瘟疫，應(yīng)該說(shuō)不少。但是如下一些原因，或許造成我們的歷史記憶相對(duì)來(lái)說(shuō)比起西方的黑死病要弱。

廣袤的疆域、眾多的人口以及多種地形、多種氣候帶，這樣的基本環(huán)境導(dǎo)致中國(guó)自古以來(lái)災(zāi)害就很多，幾乎是無(wú)年不災(zāi)。即便不是全國(guó)性的大災(zāi)，地方上肯定也有災(zāi)。中國(guó)人自古以來(lái)承受災(zāi)害的心理能力一直也比較強(qiáng)，這點(diǎn)我們必須看到。

另外，跟黑死病相比，無(wú)論是建安年間的疑似鼠疫，還是明朝崇禎年間的那次確鑿無(wú)疑的大鼠疫，造成死亡的絕對(duì)數(shù)字也相當(dāng)大。但是給我們?cè)斐傻男睦黻幱?、歷史記憶卻比較弱，我覺得有以下幾個(gè)原因，一是與西方黑死病比較，我們?nèi)狈ψ诮谭矫娴臎_擊。黑死病之所以對(duì)西方人有那么深刻的影響，除了造成嚴(yán)重的死亡之外，關(guān)鍵還大大沖擊了中世紀(jì)歐洲人的宗教信仰。對(duì)于他們來(lái)說(shuō)，黑死病儼然是對(duì)人世間的一種懲罰，而且也導(dǎo)致他們對(duì)教會(huì)的權(quán)威、教條產(chǎn)生了質(zhì)疑和反思。黑死病之后就是文藝復(fù)興，歷史學(xué)界一般都公認(rèn)文藝復(fù)興與黑死病之間有著很大的關(guān)聯(lián)。文藝復(fù)興說(shuō)白了就是中世紀(jì)宗教氛圍尤其是教會(huì)權(quán)威瓦解之后的結(jié)果。在這種瓦解當(dāng)中，瘟疫起到了很大的作用。所以在西方人的歷史記憶當(dāng)中，黑死病成了一個(gè)里程碑，它幾乎是一座由中世紀(jì)邁向近代化的橋梁。

醫(yī)學(xué)用口罩的雛形是歐洲十七世紀(jì)應(yīng)對(duì)黑死病的鳥嘴面具

中國(guó)的瘟疫也很多，但是中國(guó)人在宗教方面，由于沒有形成像歐洲中世紀(jì)那樣統(tǒng)一的宗教信仰氛圍，所以在史官的敘事體系中（我們的歷史記憶多半依靠史官和士大夫階層的記述），瘟疫和其他災(zāi)害往往是混在天人感應(yīng)體系之下。我們正史的記述，瘟疫的史料主要保留在《五行志》里，《五行志》說(shuō)白了就是用來(lái)詮釋天人感應(yīng)的。在這樣的敘事體系里，瘟疫和其他的旱災(zāi)水災(zāi)等混在一起，其實(shí)都是為了闡明天人感應(yīng)的合理性。所以在這種背景之下，我們的歷史記憶中很少單獨(dú)把瘟疫拿出來(lái)，進(jìn)行痛苦的咀嚼。西方的黑死病對(duì)他們來(lái)說(shuō)既是災(zāi)難，也是新生的機(jī)會(huì)。而在我們的印象當(dāng)中，關(guān)于瘟疫，一言以蔽之，是眾多災(zāi)難中的一環(huán)，很少單獨(dú)嘮叨這件事。

但這不是說(shuō)我們歷史上的瘟疫造成的死亡就一定比西方少，關(guān)鍵在于我們留下的記憶不像他們那樣深刻。當(dāng)然，在我們的宗教史上，瘟疫也產(chǎn)生巨大影響，道教的原始形態(tài)就是太平道以及五斗米道，都是在東漢大瘟疫之后開始大行其道，有一個(gè)重要的緣故就是他們的組織形式。他們往往利用了當(dāng)時(shí)的疾病恐慌，把祛病消災(zāi)作為自己宣傳的口號(hào)，所以很多教徒實(shí)際上是在疾病的威脅之下，心甘情愿地皈依到五斗米道和太平道，后來(lái)還引發(fā)了黃巾軍大起義。所以說(shuō)在宗教方面不是沒有影響，關(guān)鍵是沒有像歐洲那樣促進(jìn)文藝復(fù)興，導(dǎo)致近代與中世紀(jì)截然分開，沒有形成里程碑。

恐怕主要的原因就是這樣，一是中國(guó)老百姓的承受能力真的強(qiáng)；第二就是歷史記憶的特點(diǎn)。

您在書中提到了很多的疾病，有些疾病在古人看來(lái)可能非常棘手，甚至恐怖，但我們現(xiàn)代人已經(jīng)視為比較普通的疾病，有沒有一些這樣的例子？而且反映出現(xiàn)代人和古代人對(duì)疾病的觀念也有很大的差別？

于賡哲：我可以舉三個(gè)例子，一個(gè)就是古人眼中棘手的大多數(shù)傳染病，現(xiàn)在實(shí)際上都已經(jīng)受到了遏制。在現(xiàn)在全球死亡率排前十名的疾病當(dāng)中，已經(jīng)很難再看到傳染病的影子。比如鼠疫、天花、斑疹傷寒這些曾經(jīng)造成巨大死亡的傳染病，在我們現(xiàn)在的公衛(wèi)體系以及疫苗這些措施之下，都已經(jīng)不是問題。

美化后面部光潔無(wú)斑的康熙畫像

如實(shí)體現(xiàn)面部天花遺留斑點(diǎn)的康熙青年時(shí)畫像

既然問到關(guān)于理念這方面，我就要列舉兩個(gè)例子，一個(gè)是精神病。當(dāng)然現(xiàn)在精神病也不是容易治療的疾病，但起碼我們知道精神病是怎么產(chǎn)生的，我們也有有效的應(yīng)對(duì)方式，起碼可以控制疾病。但是古人實(shí)在不理解精神病的發(fā)病機(jī)理，所以精神病在古代的文化當(dāng)中特別容易與鬼神相連接。古人面對(duì)棘手的疾病總是頻繁地求助于鬼神。如果不棘手，用他們當(dāng)時(shí)的醫(yī)術(shù)就給對(duì)付了。正因?yàn)榧?，才把它歸結(jié)為鬼神作祟，傳染病就容易被歸結(jié)為鬼神作祟，精神病也會(huì)直接歸結(jié)為鬼神。因?yàn)榫癫∧欠N抓狂的狀態(tài)，那種異于常人的這種言行，在他們看來(lái)是中邪了。

另外還有一種疾病，也是現(xiàn)在我們基本上能夠控制的，但是在古人的文化當(dāng)中，覺得特別難辦，就是婦女難產(chǎn)。我們現(xiàn)在已經(jīng)把難產(chǎn)比例控制在極低的水平線之下，而且有剖腹產(chǎn)這些技術(shù)來(lái)解決。但是在古代，婦女難產(chǎn)的比例相當(dāng)高。按照自然規(guī)律來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是女性的平均壽命要高于男性，但是考古發(fā)現(xiàn)，比方對(duì)在河南發(fā)現(xiàn)的東漢時(shí)期的人骨進(jìn)行體質(zhì)人類學(xué)的年齡分析，發(fā)現(xiàn)在某些地區(qū)女性的平均壽命明顯要低于男性。一個(gè)重要原因就是好多青壯年婦女死于難產(chǎn)。所以《漢書》里邊說(shuō)，“婦人免乳大故，十死一生”。當(dāng)然十死一生有點(diǎn)太夸張了，但死亡率是很高。所以南朝劉宋人陳延之《小品方》云：“夫（生產(chǎn)）死生皆有三日也，故使婦人產(chǎn)，下地坐草，法如就死也；既得生產(chǎn)，謂之免難也。親屬將豬肝來(lái)慶者，以豬肝補(bǔ)養(yǎng)五內(nèi)傷絕也，非慶其兒也。”說(shuō)是產(chǎn)婦生下孩子之后，大家提著豬肝來(lái)看望產(chǎn)婦，不是慶祝你生孩子了，而是慶祝你不死。可見那時(shí)候女性難產(chǎn)的比例有多高。所以圍繞著婦女生產(chǎn)，在中國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)藥文化當(dāng)中有一個(gè)突出的現(xiàn)象，就是各種禁忌特別多。比如生產(chǎn)之前不能見狗，不能見殺生。生產(chǎn)的時(shí)候，床要放在房子哪一個(gè)角落，然后家里要如何小心地對(duì)待。還有就是掐時(shí)辰。因?yàn)殡y產(chǎn)比例太高，或然性太難以琢磨，所以產(chǎn)生了一系列的禁忌。他們認(rèn)為通過(guò)這些能減少難產(chǎn)的可能性。而今天女性生孩子，基本上我們不太擔(dān)心她會(huì)難產(chǎn)而死。

您認(rèn)為古代中國(guó)沒有衛(wèi)生體系，傳統(tǒng)上只是“施醫(yī)設(shè)局，任人自便”，且官醫(yī)系統(tǒng)只是為宮廷和官府服務(wù)，對(duì)整個(gè)社會(huì)的幫助有限，您也講到中國(guó)古代的城市，衛(wèi)生狀況其實(shí)比歐洲要好很多，那么，古代中國(guó)是如何處理“公共衛(wèi)生”問題的（雖然并無(wú)“公共衛(wèi)生”觀念），出于怎樣的身體、醫(yī)療理念？

于賡哲：我首先要補(bǔ)充一點(diǎn)，中國(guó)古代大多數(shù)時(shí)間段的確是“施醫(yī)設(shè)局，任人自便”，醫(yī)療體系主要是為官府和宮廷服務(wù)，但是也有例外。比如宋代的官醫(yī)體系為民眾服務(wù)的色彩，就比其他時(shí)代要濃厚不少，這算是個(gè)例外。但是例外改變不了一個(gè)大趨勢(shì)，中國(guó)古代大多數(shù)的官醫(yī)體系，首先服務(wù)的目標(biāo)肯定是宮廷和官府，這點(diǎn)沒有問題。

公共衛(wèi)生體系這個(gè)概念，是近代西方傳入的。我們中國(guó)古代有衛(wèi)生，《莊子》就出現(xiàn)“衛(wèi)生”這個(gè)詞了，甚至也有一些零星的公共衛(wèi)生措施。但是這就好比散落的一顆顆珍珠，我們始終沒有找到串聯(lián)珍珠用的那條線，所以成不了一條項(xiàng)鏈，就是一顆顆珠子而已。為什么出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象？恐怕跟醫(yī)學(xué)思想的局限，跟政府功能的有限等密切相關(guān)。醫(yī)學(xué)思想方面，對(duì)于關(guān)于瘟疫的傳染機(jī)制，如果不能接近于科學(xué)認(rèn)知，很難產(chǎn)生出公共衛(wèi)生體系。鼠疫、斑疹傷寒、血吸蟲病、瘧疾分別靠什么渠道傳染？這些在古代缺乏清晰明確的認(rèn)知，而是靠中國(guó)人的傳統(tǒng)思維模式，這是一種善于歸納而不善于分析的思維模式。

中國(guó)對(duì)傳染病的理解其實(shí)有一個(gè)字，幾乎涵蓋了大多數(shù)傳染病的傳染原因，就是“氣”。把氣作為傳染病的病因，其實(shí)沒什么不可以的，關(guān)鍵在于氣這個(gè)詞具有迷惑性。氣是無(wú)處不在、充斥于天地之間的，那么該怎么規(guī)避？氣是通過(guò)呼吸道、消化道，還是通過(guò)血液或什么其他方式來(lái)進(jìn)行傳染的？中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，很長(zhǎng)一段時(shí)間對(duì)這種傳染機(jī)制尤其是傳染渠道沒有明確的表述，只有籠統(tǒng)的一個(gè)氣。所以我們?cè)趺茨軌蛑?，隔離措施能夠起到什么樣的作用？怎么能夠達(dá)成公共衛(wèi)生機(jī)制？這個(gè)就不大可能。中國(guó)歷史上對(duì)于瘟疫的傳染機(jī)制，不是沒有人做過(guò)探索。明代崇禎年間大瘟疫，那是鼠疫。當(dāng)時(shí)的名醫(yī)吳又可認(rèn)為，除了傷寒等原因之外，有一個(gè)重要的緣故就是天地之間別有一種戾氣，他意識(shí)到是口鼻傳染。這點(diǎn)很了不起，因?yàn)槊髂┑哪菆?chǎng)大鼠疫極有可能是肺鼠疫，肺鼠疫是通過(guò)口鼻、呼吸道傳染。所以吳又可提出的看法，毫無(wú)疑問在當(dāng)時(shí)全世界都是領(lǐng)先的觀點(diǎn)?？上У氖?，這屬于個(gè)案。中國(guó)歷史大多數(shù)階段對(duì)于傳染病的傳染機(jī)制，要么就是鬼神作祟，要么就是中邪氣，或者是六淫。六淫說(shuō)白了也是氣?？傊痪湓?，沒有像吳又可這么清晰的感染渠道的認(rèn)知。既然這樣，可以想見公共衛(wèi)生機(jī)制是皮之不存，毛將焉附。沒有這方面準(zhǔn)確的認(rèn)知，我們采取什么措施？就像現(xiàn)在，如果搞不清新冠肺炎是靠呼吸道傳染還是靠消化道傳染，我們肯定采取不了措施。

另外，我們必須看到，中國(guó)歷代王朝政府是有局限性的。它對(duì)于地方更多的是一種委托式的管理，尤其是鄉(xiāng)村這個(gè)層級(jí)，很多時(shí)候依托于地方豪族和地主階級(jí)，利用他們來(lái)管理鄉(xiāng)村。公共衛(wèi)生機(jī)制的一個(gè)前提是強(qiáng)制性，由政府或者是社會(huì)自治組織，對(duì)所有國(guó)民的身體進(jìn)行管理，把所有人都納入公共衛(wèi)生體系?？墒侨绻畬?duì)鄉(xiāng)村社會(huì)管理的模式是一種委托式管理，怎么能夠保證這種強(qiáng)制性的有效？中國(guó)自古以來(lái)都是農(nóng)村人口占據(jù)了人口的絕大多數(shù)，可是偏偏農(nóng)村社會(huì)是這樣一種管理模式。所以說(shuō)在這種情況下，要想采取類似于今天所說(shuō)的公共衛(wèi)生措施，就必須得依托鄉(xiāng)村組織和宗教組織，難以做到全國(guó)協(xié)調(diào)一致。這得看鄉(xiāng)村組織和宗教組織的組織力度和意愿。當(dāng)然，有沒有一些鄉(xiāng)村組織和宗教組織承擔(dān)了防疫的任務(wù)？有。比方說(shuō)悲田病坊，這是中古時(shí)期佛寺寺里的一種佛教醫(yī)院。悲田病坊某種程度上來(lái)說(shuō)，就起到了醫(yī)院的作用。當(dāng)?shù)诜酪叻矫婺懿扇∈裁磸?qiáng)制性措施？恐怕也沒有。

政府采取強(qiáng)制措施的確也有。云夢(mèng)睡虎地秦簡(jiǎn)里有關(guān)于麻風(fēng)病的診斷，說(shuō)如果某人是麻風(fēng)病，有很多的診療標(biāo)準(zhǔn)，比方說(shuō)身上有沒有潰爛，還要看鼻梁有沒有塌陷、眉毛是否脫落。如果有就證明這個(gè)人是麻風(fēng)病，該怎么辦呢？云夢(mèng)睡虎地秦簡(jiǎn)說(shuō)，當(dāng)時(shí)專門設(shè)置了隔離醫(yī)院，把他們隔離。但是我必須指出這個(gè)措施的局限性，公共衛(wèi)生機(jī)制必須是全民性的。不能說(shuō)一小群人采取了隔離，另外一些人不采取隔離，那沒有作用的。我們還可以注意到，這條云夢(mèng)睡虎地秦簡(jiǎn)，其實(shí)講的是對(duì)刑徒的處理，因此這個(gè)措施不是針對(duì)全民的，所以很難說(shuō)它是一個(gè)公共衛(wèi)生機(jī)制。

清代《晚笑堂畫傳》中的盧照鄰像， 體現(xiàn)了詩(shī)人因患麻風(fēng)病而扭曲的面容。盧照鄰曾任新都縣尉， 故稱“盧新都”。

中國(guó)人在通過(guò)實(shí)踐，曾經(jīng)意識(shí)到很多病靠隔離的確能夠降低其發(fā)病率。東漢末期的大鼠疫當(dāng)中，曹植寫的《說(shuō)疫氣》，就曾經(jīng)提到過(guò)，說(shuō)是富貴人家把門一關(guān)，不出去，所以富貴人家死的人就比那些貧苦的人家要少得多。這就是一種隔離意識(shí)。還有，麻風(fēng)病也是采取隔離措施來(lái)加以對(duì)待。談到隔離，麻風(fēng)病這個(gè)問題是格外突出的，因?yàn)槁轱L(fēng)病跟其他的病不大一樣，得了這個(gè)病之后，渾身潰爛，鼻梁塌陷，眉毛脫落，外形極其恐怖，所以這種病的患者，你不用隔離他，他都想自己隔離于社會(huì)。很多隱士文化和麻風(fēng)病密切相關(guān)，有不少隱士實(shí)際上是麻風(fēng)病的患者，而且隔離的地點(diǎn)主要是山中。這甚至可以說(shuō)形成一種麻風(fēng)病文化，都形成了這樣的一種狀態(tài)。

我們有一些公共衛(wèi)生的措施，但是在組織方面缺乏力度，就導(dǎo)致不能做到完全開花結(jié)果。比方說(shuō)天花，可能是除了鼠疫之外造成人類死亡最重大的傳染病。中國(guó)人率先在明代發(fā)明了種人痘。但遺憾的是，我們由于缺乏公共衛(wèi)生機(jī)制和思想，所以種痘完全是自發(fā)的、自愿的，沒有形成全民強(qiáng)制性。真正第一個(gè)實(shí)行全民強(qiáng)制種痘的，是法國(guó)的拿破侖。當(dāng)然種的是英國(guó)醫(yī)生詹納發(fā)明的牛痘。中國(guó)人按理說(shuō)是種痘的發(fā)明者，但是由于我們沒有公共衛(wèi)生機(jī)制，所以一直等到西方的公共衛(wèi)生機(jī)制傳進(jìn)來(lái)之后，我們才像西方一樣強(qiáng)制種痘。

我在書中也提到了一些無(wú)心插柳柳成蔭的公共防疫措施。我們可以注意到，中國(guó)自古以來(lái)很重視城鎮(zhèn)的衛(wèi)生問題，政府往往有專門的機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)衛(wèi)生。還有就是中國(guó)傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式，中國(guó)是世界上最熱衷于用糞肥的民族了，力度要比歐洲要大得多。對(duì)中國(guó)人來(lái)說(shuō)，糞便是一種財(cái)富，是大家要爭(zhēng)奪的稀缺物資，甚至連官府有時(shí)候都參與賣糞。這意外地使得我們的城市衛(wèi)生，比要比西方同時(shí)期的那些城市要好。因?yàn)樗麄冝r(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式只用草木灰和羊糞等農(nóng)家肥，對(duì)于人糞，他們基本上當(dāng)作垃圾，這個(gè)確實(shí)是造成歐洲中世紀(jì)城市嚴(yán)重衛(wèi)生問題的一個(gè)重要原因。

歐洲中世紀(jì)城市的街道，行人打傘防備“從天而降” 的尿糞。

目前醫(yī)患關(guān)系的問題一直困擾醫(yī)療領(lǐng)域，可是如您所說(shuō)，古代下層民眾游離于醫(yī)患關(guān)系之外，那么古代關(guān)于干部病房的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療體系有什么借鑒意義嗎？

于賡哲：首先我補(bǔ)充一點(diǎn)，不是說(shuō)古代的下層民眾全都游離于醫(yī)患關(guān)系。準(zhǔn)確的說(shuō)法是他們比起中上層社會(huì)，更有可能游離于醫(yī)患關(guān)系之外。中上層社會(huì)也有游離于醫(yī)患關(guān)系之外，主要是從宗教信仰以及個(gè)人的文化認(rèn)知等這些方面?？墒窍聦用癖娪坞x醫(yī)患關(guān)系之外，多了一個(gè)中上層社會(huì)沒有的因素——貧窮。所以下層民眾也不是不想求醫(yī)問藥。有錢當(dāng)然去看醫(yī)生，但是多數(shù)情況下因?yàn)樨毟F，所以多求神拜佛，或者是采取一些自救措施。而且在這個(gè)基礎(chǔ)上，下層民眾還有互幫互助組織，比方說(shuō)唐代的藥方邑。藥方邑是一種類似于目前保險(xiǎn)公司的運(yùn)作模式，大家入會(huì)的時(shí)候交納會(huì)費(fèi)，一旦有會(huì)員得病，會(huì)費(fèi)用來(lái)給他治病。

但是我們?nèi)匀灰吹结t(yī)患關(guān)系的基本特點(diǎn)，在中國(guó)古代能夠看得起醫(yī)生的，經(jīng)常能夠去看醫(yī)生的，主要是中上層社會(huì)。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，他從來(lái)沒有為全民服務(wù)、保障全民健康的理念。他們重點(diǎn)的服務(wù)對(duì)象就是中上層社會(huì)，而這些人在醫(yī)患關(guān)系當(dāng)中居于主動(dòng)地位，跟今天恰恰相反。而患者居于主動(dòng)地位，導(dǎo)致醫(yī)生有時(shí)候可能要討好、遷就患者。所以說(shuō)這方面的產(chǎn)生的問題就相當(dāng)多。最明顯的例子就是明清時(shí)期對(duì)人參的崇拜，人參在秦漢和隋唐時(shí)期，就是眾多藥材當(dāng)中普通的一種，當(dāng)然挺貴的，不過(guò)大家也沒有覺得是神藥?？墒敲髑鍟r(shí)期，由于人們開始崇拜人參，在醫(yī)患關(guān)系當(dāng)中就出現(xiàn)了這樣一種現(xiàn)象，叫作“大黃救人無(wú)功，人參殺人無(wú)過(guò)”。就是說(shuō)如果患者來(lái)看病，只要給他開了人參，就是治不好，患者及其家屬也不會(huì)怪罪于醫(yī)生，因?yàn)獒t(yī)生把人參都給開了。如果用大黃這種廉價(jià)的藥物把病治好，病人也不念你的好，因?yàn)樗X得我開的這么簡(jiǎn)單的東西。所以說(shuō)人參崇拜的興起，跟這種醫(yī)患關(guān)系是密切相關(guān)的。可見醫(yī)患關(guān)系能夠決定醫(yī)藥發(fā)展方向。在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，很多療法也要遷就患者。比如灸法，灸法在宋代以前以直接灸為主，就是放在皮膚上直接燒，會(huì)燒出水泡，甚至把皮膚燒爛。但是到了宋朝以后，由于醫(yī)生對(duì)患者的遷就，就推廣了隔物灸、麻醉灸等這些方式，用來(lái)減緩患者的痛苦。如果給病人造成太大痛苦，他下次就不來(lái)了。

宋李唐繪《村醫(yī)圖》

所以說(shuō)醫(yī)患關(guān)系真的對(duì)醫(yī)學(xué)自身的發(fā)展有很大的影響。這個(gè)跟現(xiàn)在形成了強(qiáng)烈對(duì)比?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是根基于實(shí)證主義的一種科學(xué)體系。在這種體系之下，他不能以患者的意志為轉(zhuǎn)移?；颊咧挥幸缽挠卺t(yī)生，而不是反過(guò)來(lái)。古代是一種農(nóng)業(yè)社會(huì)形而上學(xué)階段的醫(yī)患關(guān)系，而現(xiàn)在是工業(yè)社會(huì)實(shí)證科學(xué)主義階段的醫(yī)患關(guān)系，兩者有截然的不同。當(dāng)然現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系最大的一個(gè)問題就是醫(yī)院和醫(yī)生主動(dòng)地位過(guò)強(qiáng)，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)也是一種傷害。因?yàn)樵卺t(yī)療方案的選擇和治療方面，患者完全處于被動(dòng)，在這種情況之下，一旦療效不滿意，當(dāng)然患者就完全歸罪于醫(yī)生了。

古代的患者及其親朋好友，在整個(gè)醫(yī)患關(guān)系當(dāng)中處于主動(dòng)地位，所以對(duì)診療方案等措施，是具有發(fā)言權(quán)的。這種情況之下，醫(yī)患關(guān)系，反倒看起來(lái)沒有今天這么緊張。不過(guò)話說(shuō)回來(lái)，有人想簡(jiǎn)單地移植古代醫(yī)患關(guān)系模式，來(lái)治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系的痼疾；這里就有個(gè)問題：沒有考慮到效率?，F(xiàn)代醫(yī)院的這種組織模式、醫(yī)患關(guān)系，最大限度地照顧效率問題。現(xiàn)在進(jìn)入工業(yè)時(shí)代，人口又這么多，醫(yī)療資源相對(duì)有限，在這種情況之下，用這種模式能最大限度地發(fā)揮醫(yī)療的效率。如果我們照搬古代的模式，醫(yī)生首先要花很大的時(shí)間和精力去了解患者的家庭狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、性格特點(diǎn)、跟患者做溫情脈脈的交流，看起來(lái)很舒服，效率肯定是犧牲品。要么選效率，要么選溫情。對(duì)于現(xiàn)代人來(lái)說(shuō)，如果搞投票，大多數(shù)人最后都還要選效率。兩者能不能找到一個(gè)結(jié)合點(diǎn)？可以?，F(xiàn)在一直在提倡循證醫(yī)學(xué)，其中有一個(gè)重要的原則，就是尊重患者的選擇權(quán)。所以說(shuō)從這點(diǎn)上來(lái)說(shuō)，循證醫(yī)學(xué)倒是與古代的醫(yī)藥文化有契合點(diǎn)，但也絕對(duì)不是古代醫(yī)患關(guān)系模式的一種照搬，只能說(shuō)是原則和精神上的一種共通。

您在書中專門討論了中國(guó)古代的名醫(yī)華佗，但從您的分析看，關(guān)于華佗的事跡，大多是傳聞、段子，比如開顱手術(shù)、麻沸散等，很難得到證實(shí)。其他古代流傳的名醫(yī)神乎其技的故事，也往往是這樣。我們?cè)撛鯓涌创@些傳說(shuō)與古代醫(yī)療水平的關(guān)系？

于賡哲：首先，關(guān)于華佗的事情，開顱手術(shù)肯定是《三國(guó)演義》等文學(xué)作品演繹出來(lái)的?！度龂?guó)志》和《后漢書》“華佗傳”里面沒有提到過(guò)開顱手術(shù)。當(dāng)然我本人傾向于相信華佗是有能力進(jìn)行腹腔外科手術(shù)的，包括麻沸散，雖然配方現(xiàn)在已經(jīng)失傳了，但是這個(gè)藥物的存在應(yīng)該是事實(shí)。

的確，關(guān)于中國(guó)古代名醫(yī)有很多神乎其技的傳聞，形成這些現(xiàn)象的原因有如下幾個(gè)：一是中國(guó)古代文化當(dāng)中，很容易對(duì)一些技術(shù)性人員的事跡進(jìn)行夸大的宣傳。另一個(gè)，我們要注意到這樣一種現(xiàn)象，在宋朝以前，很少有醫(yī)書完整地流傳下來(lái)。像孫思邈《千金方》《千金翼方》那樣完整流傳下來(lái)的很少。在這種情況下，很多關(guān)于醫(yī)生的傳聞，實(shí)際上是別人的文筆。也就是說(shuō)，醫(yī)生的話語(yǔ)權(quán)掌握在別人的手里。這些人出于種種心理，對(duì)名醫(yī)的崇拜進(jìn)行夸大宣傳，極有可能。這些傳聞與古代醫(yī)療水平之間肯定不能畫等號(hào)。如果醫(yī)生有權(quán)利來(lái)表述自己的醫(yī)療事跡，我相信反倒比這些好事者可能更客觀一些?！妒酚洝防锏摹氨怡o倉(cāng)公列傳”，里邊列舉了倉(cāng)公回答漢文帝，說(shuō)到治病的事跡時(shí)，其實(shí)他很謹(jǐn)慎，最后匯報(bào)的醫(yī)案，實(shí)際上的治愈率也就在百分之六十左右。那些文學(xué)家喜歡宣傳妙手回春、起死回生這種事，醫(yī)者自己反倒不認(rèn)可。所以說(shuō)現(xiàn)在關(guān)于古代名醫(yī)的事跡，尤其是宋朝以前的名醫(yī)，只能說(shuō)文人是夸下這種?？诘闹髁?。

夏顴墓出土的明代外科手術(shù)器械

宋朝以后好一些了，因?yàn)樗纬院箅S著印刷術(shù)的大規(guī)模運(yùn)用，醫(yī)生有能力把自己的文字流傳下來(lái)，可以看到醫(yī)書保留的情況就比較好。這種情況下，那些神乎其技的、虛無(wú)縹緲的傳說(shuō)就逐漸減少。因?yàn)榱私忉t(yī)生的事跡，不必再去聽文人胡吹。關(guān)于名醫(yī)的神話故事，宋代以后就比較少了，神乎其神的名醫(yī)都是集中在中國(guó)歷史前半段的。

古代中國(guó)長(zhǎng)期巫醫(yī)不分，這對(duì)中醫(yī)理論和實(shí)踐產(chǎn)生了怎樣的影響？

于賡哲：醫(yī)巫不分這個(gè)階段，東西方都有的。在人類的認(rèn)識(shí)史上應(yīng)該叫作形而上學(xué)階段。形而上學(xué)階段的認(rèn)知，在我們今天看來(lái)肯定有很多不科學(xué)。他們也試圖通過(guò)一些手段來(lái)影響疾病，探索疾病的規(guī)律，進(jìn)而影響疾病的發(fā)展。其中有相當(dāng)一部分在我們看來(lái)就是巫術(shù)。在中醫(yī)的歷史上，醫(yī)巫不分這個(gè)現(xiàn)象，實(shí)際上長(zhǎng)期存在，這點(diǎn)毋庸置疑。當(dāng)然，也有很多符合我們今天科學(xué)理念的一些東西誕生出來(lái)，只是難以做到和原先的巫術(shù)完全剝離。扁鵲說(shuō)病有六不治，信巫不信醫(yī)者，六不治也。如果你只信巫師不信醫(yī)生，這個(gè)病就治不好。有人就說(shuō)，起碼從先秦那個(gè)時(shí)候，中國(guó)就已經(jīng)有了醫(yī)巫分離的觀念。但我要說(shuō)的是，這里得搞清楚一個(gè)概念，扁鵲所說(shuō)的醫(yī)，就是我們今天純粹采取物理療法和化學(xué)療法的這種科學(xué)的醫(yī)嗎？恐怕仍然有很多巫術(shù)成分。我們可以注意到，扁鵲之后的很多的醫(yī)術(shù)里，仍然有巫術(shù)的成分。

不過(guò)話說(shuō)回來(lái)，上古社會(huì)的巫術(shù)，本來(lái)就是人類積極進(jìn)取精神的一種體現(xiàn)。上古時(shí)期巫術(shù)的出現(xiàn)，意味著人類不再被動(dòng)地受自然界的擺弄，而是要通過(guò)自己的方式來(lái)探索世界規(guī)律，乃至采取一些法術(shù)來(lái)影響世界規(guī)律。在這個(gè)過(guò)程中，不排斥有能夠治病的措施。所以醫(yī)和巫并行的這種狀態(tài)，并不意味著就會(huì)打壓合理性的存在?，F(xiàn)在的巫婆、邪術(shù)，一定會(huì)勸你不要去醫(yī)院，但是古代的醫(yī)和巫終極目的都是治病，醫(yī)和巫并不是你死我活的關(guān)系。在這種情況下，并不影響、阻礙一些合理的，甚至可以說(shuō)具有科學(xué)理念的醫(yī)療思想和醫(yī)療技術(shù)的誕生。當(dāng)然，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，古代的醫(yī)術(shù)始終處于與巫術(shù)漸行漸遠(yuǎn)的狀態(tài)中。

就您研究的中古中國(guó)的醫(yī)療水平，與同時(shí)期西方的醫(yī)療水平相比，哪個(gè)更高？其優(yōu)劣體現(xiàn)在哪里？

于賡哲：應(yīng)該這么說(shuō)，雙方基本處于同一個(gè)水平線之上。從人類認(rèn)識(shí)這個(gè)角度上來(lái)說(shuō)，都屬于剛才我所說(shuō)的形而上學(xué)。中國(guó)醫(yī)學(xué)的根基是陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)，這是一種形而上學(xué)。而與此同時(shí)，西方實(shí)際上從古羅馬時(shí)代一直到維薩里出現(xiàn)之前，一直是根基于蓋倫的醫(yī)學(xué)體系。而蓋倫的醫(yī)學(xué)體系是體液說(shuō)。我們這邊是陰陽(yáng)五行，他們是體液說(shuō)，沒什么差別。

但是，西方在歷史上出現(xiàn)過(guò)幾次質(zhì)的改變，本質(zhì)上來(lái)說(shuō)善于“斷舍離”。原來(lái)的古希臘羅馬文化變成了教會(huì)一統(tǒng)天下，以及文藝復(fù)興，然后人文精神復(fù)蘇，科學(xué)主義誕生，這又是一次質(zhì)的變化。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)學(xué)當(dāng)然受到了巨大影響。所以后來(lái)以維薩里和哈維的血液循環(huán)理論為標(biāo)志，近代化的醫(yī)學(xué)就誕生了。這種醫(yī)學(xué)摒棄了原來(lái)蓋倫的醫(yī)學(xué)體系，取而代之的是實(shí)證科學(xué)。但是在中國(guó)，我們的陰陽(yáng)五行觀念一直是中國(guó)醫(yī)學(xué)的基石。一直到近代出現(xiàn)了西醫(yī)的沖擊，從本質(zhì)上而言，中醫(yī)的變化相對(duì)來(lái)說(shuō)要慢，所以最后就出現(xiàn)了大規(guī)模的沖擊。中國(guó)文化歷來(lái)有一個(gè)特點(diǎn)，就是它適應(yīng)能力比較強(qiáng)。隨著后來(lái)二十世紀(jì)二十年代惲鐵樵等人關(guān)于藏象學(xué)說(shuō)的出現(xiàn)，中醫(yī)也能夠找到自己存在的土壤，沒有被西醫(yī)完全取代。