評《抑郁帝國》：病亦非?。俊钟舭Y的困境

Jonathan Sadowsky，The Empire of Depression: A New History，Polity Press, 2020

很少有疾病如此神通廣大，它似乎可以將心靈噬空，讓人感到生不如死。世界衛(wèi)生組織已將抑郁癥（depression）列為全球重大疾病負(fù)擔(dān)之一，到2019年，有超過兩億六千四百萬各個年齡段的患者，而自殺也成為十五至二十九歲人群的第二大死因。然而，眾多的學(xué)術(shù)討論、社會關(guān)注以及江湖傳說似乎令人愈發(fā)迷惑：抑郁，究竟是人生難免的正常情感，還是必須治療且可以治愈的疾病？是人類普遍的生理性產(chǎn)物，還是與文化密不可分的社會性存在？抑郁醫(yī)學(xué)化，究竟有助于消除社會偏見，還是令人過分依賴藥物而忽略了真正的人生問題？醫(yī)學(xué)史家喬納森·薩多斯基（Jonathan Sadowsky）在其新著《抑郁帝國》（The Empire of Depression: A New History）里，開門見山地提出了這些靈魂之問。

如果想從書中獲得這些問題的確切答案，那么你會失望；因?yàn)橹两襁€沒有人可以做出滿意的回答。但如果你愿意接受一個不以二元劃分的解讀方式，那么這本書會向你揭示抑郁的種種維度與復(fù)雜面向。書以“帝國”命題有兩層含義：一是在西方社會和精神病學(xué)中，抑郁自二十世紀(jì)后期取代了其他相關(guān)語匯與觀念，成為解釋精神苦惱的一種主導(dǎo)方式；二是盡管不同社會對抑郁情緒的描述有所不同，但抑郁癥已經(jīng)在全球蔓延與傳播，成為一種世界性疾病。

在剖析抑郁這個龐大帝國時，作者選取了四個維度貫穿全書：第一、抑郁為歷史與文化所形塑，但跨時間和地域的比較既為可能，也有必要。第二、我們不必糾纏于抑郁是生物性、心理性還是社會性的問題，而應(yīng)將之視為一個綜合性的存在。第三、抑郁中存在著現(xiàn)實(shí)的不平等政治。第四、專業(yè)內(nèi)部的紛爭給抑郁癥的社會認(rèn)知造成了負(fù)面影響。

和當(dāng)今主流醫(yī)學(xué)史的書寫一樣，這本書中的抑郁史亦是一部西醫(yī)主導(dǎo)的歷史，抑郁的觀念也被視為現(xiàn)代西方歷史的產(chǎn)物。歐洲文藝復(fù)興時期，“憂郁癥”（melancholia）據(jù)說是由黑膽汁過多引起的，要通過導(dǎo)瀉進(jìn)行治療。到了基督教主導(dǎo)的中世紀(jì)，憂郁則變成一種道德問題——爭論的焦點(diǎn)在于患者的痛苦是否要受到譴責(zé)，而治療方式也類似于刑罰。高舉理性火炬的啟蒙時代開始偏重抑郁的物質(zhì)屬性，而從“憂郁”到“抑郁”的現(xiàn)代性轉(zhuǎn)向也于十八世紀(jì)正式開啟。1987年，百憂解（Prozac，即氟西?。┍幻绹称匪幤繁O(jiān)督管理局批準(zhǔn)使用，揭開了當(dāng)代抑郁癥發(fā)展史的新篇章；另一抗抑郁藥的主要品牌則為制藥巨頭輝瑞（Pfizer）公司的復(fù)蘇樂（Zoloft，又名左洛復(fù)）。二十世紀(jì)七十年代末以來，一種對于抑郁癥的新認(rèn)知已被廣泛接受——抑郁癥由“化學(xué)失衡”（chemical imbalance）造成，與大腦中的神經(jīng)元傳導(dǎo)、激素含量和基因構(gòu)成等都有關(guān)聯(lián)；因此有一些人更容易患抑郁癥，抑郁癥也可能遺傳。伴隨著制藥公司的大力宣傳，從醫(yī)界到社會都日益強(qiáng)調(diào)抑郁的生物性：既然抑郁癥有據(jù)可依，那么它的確是一種“真正”的疫病，所以必須進(jìn)行治療，甚至終身服藥。

“我有藥，你有病嗎？”是對資本左右疾病與治療的絕佳諷刺。抑郁似乎成了我們這個時代的病征。奧爾德斯·赫胥黎在1932年創(chuàng)作的《美麗新世界》（Brave New World）中曾描繪到，未來烏托邦世界里的人類手頭常備一種“萬能丹”，只要吞下，煩惱立刻煙消云散?？墒聦?shí)上，“百憂解”不但不能解百憂，有時還會帶來嚴(yán)重的副作用和藥物成癮。同時，當(dāng)商業(yè)藥物對于醫(yī)學(xué)和文化的影響越來越大時，過度診斷的危險確實(shí)存在。然而薩多斯基也強(qiáng)調(diào)，抑郁癥患者的劇增不能完全歸咎于資本的操縱與裹挾，至少有其他三種可能共存的原因：患者確實(shí)在增加；診斷手段和能力增強(qiáng)；以及診斷標(biāo)準(zhǔn)本身發(fā)生變化，一些過去不被視為疾病的情緒現(xiàn)在被診斷為抑郁癥。同時，抑郁癥的醫(yī)學(xué)化可以令很多病人擺脫自責(zé)的痛苦，減輕社會恥感，從而易于接納自己和接受治療。

盡管絕大多數(shù)人都同意嚴(yán)重精神疾患（psychosis）屬于疾病范疇，例如精神分裂，然而對于抑郁，無論是專家還是普通人都難以達(dá)成共識。何為正常？何為疾??？誰來界定？在健康與疾病的光譜內(nèi)，如何劃下那條清晰的分界線是一場不會停止的馬拉松式拔河。美國精神醫(yī)學(xué)協(xié)會編寫的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-5）是目前西方最為權(quán)威的參考指南，其中對于抑郁癥有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者必須具備九種癥狀中的五個以上，包括每天大部分時間心境抑郁、對于幾乎所有活動喪失興趣或愉悅感、失眠或嗜睡、感到無價值或過分內(nèi)疚等，同時滿足癥狀持續(xù)兩周以上的條件。

作為精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)化的最早努力之一，《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM）于1952年出爐，2013年的第五版在第四版的基礎(chǔ)上歷時十年修訂完成。但即便是這部由業(yè)界最權(quán)威人士編寫的指南，自出版之日就爭議不斷。著名精神科專家和心理學(xué)家領(lǐng)頭公開抨擊它將“正?！睜顩r“醫(yī)學(xué)化”，比如喪失親人后的悲傷狀態(tài)也被列入抑郁癥的范疇，而在上一版手冊中則被列為“例外”。更有持極端意見者認(rèn)為，抑郁診斷根本就不符合真正的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗鼪]有清晰可見的傷口，只有模糊與變動不居的定義；抑郁只是社會和文化的問題。

作者指出，在人類歷史中的大部分時間里，抑郁都被視為一個綜合的存在；精神疾病從來不止關(guān)乎“精神”，向來也關(guān)乎身體。將抑郁屬生物性、心理性還是社會性的結(jié)論視為單一選項(xiàng)，這種排他性思維本來就是新近歷史的產(chǎn)物。醫(yī)學(xué)人類學(xué)家凱博文（Arthur Kleiman）的研究表明（參看Social Origins of Distress and Disease: Depression, Neurasthenia, and Pain in Modern China），傳統(tǒng)東亞文化強(qiáng)調(diào)身心的互動與內(nèi)在關(guān)聯(lián)，認(rèn)為身體并非只是心理的表征。正是這種兼容身心的觀點(diǎn)令神經(jīng)衰弱這一病癥在中國被普遍接受，而在西方卻早已退出歷史舞臺。醫(yī)學(xué)模式和社會模式也并不矛盾，健康、疾病和療愈從來都在一定的社會背景中存在，這并不削弱其醫(yī)學(xué)性。

在對抑郁的第三個維度的討論中，作者瞄準(zhǔn)了疫病的政治。歷史上不乏用精神病作為標(biāo)簽以懲罰特定人群的例子，例如十九世紀(jì)的美國將試圖逃離奴隸主暴行的黑奴視為精神病患者（drapetomania，漫游癖），歐洲社會也曾將有色人種的反殖民主義斗爭列為精神疾??；政治抵抗被污名為精神障礙，以達(dá)到社會控制之目的。乃至早期的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》，還把同性戀列為一種反社會人格的精神病癥。討論作為疫病存在的抑郁癥，必須包含對不平等政治的思考。正如蘇珊·桑塔格在《疾病的隱喻》中所言，文化的隱喻影響了疾病如何被定義、理解與體驗(yàn)，疫病溢出科學(xué)層面的生理學(xué)之外，被不同社會演繹，因時空而變換。在精神病的歷史中，權(quán)力無處不在。

作為疾病存在的抑郁癥與現(xiàn)實(shí)政治密不可分。除了種族因素之外，階級、性別和其他社會不公也影響到抑郁癥的產(chǎn)生與診斷。為什么全世界絕大多數(shù)的社會里，女性抑郁患者都占大多數(shù)，得病的概率比男性高一倍？一方面在青春期、懷孕、流產(chǎn)和絕經(jīng)期間，荷爾蒙的變化會增加女性染病的風(fēng)險，另一方面女性往往更多地承擔(dān)了家庭的重?fù)?dān)，在平衡工作和家庭之間的矛盾時面對巨大的身心壓力。為什么文化層次低的人常常被認(rèn)為不會有精神問題，好像精神病是一種“階級特權(quán)”？事實(shí)上，得抑郁癥的不乏天才，但并非只有天才才會得病，只不過大多數(shù)患者沒能夠在歷史上留名而已。

在最后一個維度的討論中，作者將重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)σ钟舭Y治療手段的紛爭上。對于精神病治療的兩大主要手段——藥物和心理咨詢——的質(zhì)疑屢見不鮮：藥物治療具有侵入性，是毒藥而非解藥，乃至可能被濫用并導(dǎo)致上癮；心理咨詢非科學(xué)，聊天要是有用的話，憑自己和朋友就可以解決。這些批判藉由專業(yè)人士和大眾傳媒的宣傳而廣為人知。電影《飛越瘋?cè)嗽骸肪褪亲罴牙C，其中深入而有力地批判了殘忍的治療方式以及精神病院中的不平等關(guān)系，額葉切除手術(shù)因此臭名昭著，甚至給整個大眾心理都留下了不可磨滅的創(chuàng)傷。

事實(shí)上，對于各種治療手段最為猛烈的攻擊，往往來自于心理疾病治療的不同門派。作為醫(yī)學(xué)史家的作者，梳理了抑郁癥治療領(lǐng)域的內(nèi)部紛爭。在過去百年里，抑郁癥的定義與治療發(fā)生了巨大的變化。十九世紀(jì)弗洛伊德開創(chuàng)的精神分析療法曾經(jīng)盛極一時，然而二十世紀(jì)上半葉以來，行為認(rèn)知療法占據(jù)了主流。前者所代表的心理動力學(xué)派強(qiáng)調(diào)對內(nèi)心矛盾的洞察，要求長時段和頻繁的治療；后者則更加契合商業(yè)保險制度對于效率的要求，在治療上注重糾正思想邏輯的扭曲，同時鼓勵行為上的改變。

可見，抑郁癥的歷史不止是一部認(rèn)知與治療不斷發(fā)展的進(jìn)步史，也伴隨著專業(yè)內(nèi)部慘烈的斗爭。作者提出，我們不應(yīng)洗白精神病學(xué)中不光彩的歷史，它的確給很多人帶來過傷害；但是也不應(yīng)忘記治療幫助過更多的病人。即便是目前已經(jīng)十分少見的電擊療法，也非完全無益。絕大部分病人并非被藥物麻醉、受到愚弄的幽靈，而是生活確實(shí)得到改善的受益者。然而，學(xué)理上的相互指摘和對于患者/顧客的不良競爭，在一定程度上導(dǎo)致了社會對于治療有限性的放大，再加上對于精神病的傳統(tǒng)偏見，令很多人在治療面前猶豫再三、卻步不前。實(shí)際上，每種治療方式可能都只是對某些人群有效，但這并不代表它應(yīng)該被拋棄。如果抑郁是一個極難馴服的怪物，那么我們需要部署一批武器向它開火，而非固守一個。

今天，中國社會對于圍繞抑郁癥的諸多批判并不陌生：過度診斷，過度治療，在商業(yè)利益的驅(qū)動下將所有問題訴諸藥物，人被物化，人生的痛苦被醫(yī)學(xué)化，人類的價值被扁平化。尼采、海德格爾、?？隆R界對于類似的哲學(xué)思考耳熟能詳。然而，如果說任何理論都是有限與變化的，那么我們在抑郁癥的問題上是否可以摒棄非黑即白的態(tài)度呢？承認(rèn)抑郁的不確定性并不等同于其不存在，承認(rèn)定義的模糊并不代表真?zhèn)沃g沒有區(qū)別，承認(rèn)治療手段的局限并不是說弊大于利或者根本無效。所謂治標(biāo)治本的二元論，也許本來就是一個假問題。如果說連斷臂求生的外科手術(shù)、以毒攻毒的化療都可以被社會接受的話，為什么在抑郁癥求助的問題上，我們要如此望而卻步、視為畏途？

人生存有不可避免的煩惱，無論是老病死、傷離別，還是貧困、歧視、戰(zhàn)亂、階層焦慮、政治壓迫，或突如其來的非典、新冠。與抑郁共存并非僅是抽象的學(xué)理討論，而是再真實(shí)不過的個體當(dāng)下的痛苦。面對抑郁癥，絕無浪漫，必須求助。