癌癥很常見，極其常見。2008年，大約有1270萬人確診罹患癌癥，其中790萬人死亡，約占所有死亡人數(shù)的13%。盡管有人認(rèn)為，癌癥是富裕國家的一種老年病，但這類死亡大約70%都發(fā)生在低收入或中等收入國家。罹患癌癥的人不分性別、種族和貧富。診斷結(jié)果令聞?wù)呱?，蓋因患上癌癥的人不啻是接到了死刑判決（通常的確如此）。這種疾病本身及其治療均會帶來極大的痛苦與憂慮。治療癌癥是全世界醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的一大負(fù)擔(dān)，因?yàn)閷?dǎo)致過早死亡，癌癥也是勞動人口喪失生產(chǎn)力的主要原因。
癌癥治療和癌癥研究也是產(chǎn)業(yè)活動的重要組成部分。臨床試驗(yàn)中的半數(shù)藥物是用于癌癥的；2006年，所有癌癥藥物的全球市場價值為346億美元，2008年，這一數(shù)字估計(jì)達(dá)到了480億。分析師預(yù)測，2010年到2015年的增長率將達(dá)到每年10%以上。制藥業(yè)每年花費(fèi)在研究和開發(fā)癌癥藥物上的支出為65億到80億美元。這筆開銷讓政府和研究慈善機(jī)構(gòu)在癌癥藥物研發(fā)上的投入相形見絀，這可能意味著新藥都集中在商業(yè)影響最大的領(lǐng)域，而非公共衛(wèi)生的范疇。擁有成功癌癥藥物的制藥公司均位列全球最龐大的企業(yè)之中。生物科技公司就算沒有可供上市的產(chǎn)品，但只要擁有一種“尚在研發(fā)”的有前途的癌癥藥物，便可因?yàn)樵撍幬镉锌赡茉谖磥淼哪骋惶飓@批上市而身價數(shù)十億美元。2009年，至少有19種抗癌藥的銷售額超過了10億美元，就算在最富裕的國家，為患者采購這些藥物也令醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不堪重負(fù)。
另一方面，約有三分之一的癌癥患者能夠接受的有效治療極其有限，在最貧窮的國家，這一數(shù)字上升到一半以上。展望未來，人口日益老齡化，藥價呈上升趨勢，我們或許會面臨這樣的局面：只有最發(fā)達(dá)國家的最富裕階層才會得到“最先進(jìn)”的藥物治療。又或者，對治療反應(yīng)的預(yù)測更準(zhǔn)確，會有助于實(shí)現(xiàn)針對個體的治療選擇，從而降低不必要或無效的治療成本。打個比方，我們每次使用汽車或電腦，都預(yù)判它們可以運(yùn)轉(zhuǎn)，癌癥藥物則不同，大多數(shù)藥物只對一部分患者有效。對那些以緩解癥狀或改善生活質(zhì)量為目標(biāo)的晚期患者而言，該比例或許遠(yuǎn)低于50%，因此大多數(shù)治療都是無謂的，實(shí)際上或許比無效更糟，因?yàn)槟切┲委熯€可能會導(dǎo)致無益的副作用。能夠在治療之前確認(rèn)哪些患者會從中獲益，將會非常節(jié)約成本，臨床方面也會收效甚佳，因而已成為當(dāng)今癌癥研究的一大重點(diǎn)。
癌癥也令全世界的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和大學(xué)為之著迷。1961年，約翰·F.肯尼迪承諾在那個十年結(jié)束之前把人送上月球。九年后，尼爾·阿姆斯特朗和巴茲·奧爾德林便漫步于月球之上。十年后的1971年，理查德·尼克松為呼應(yīng)這一承諾，宣布對癌癥“開戰(zhàn)”。就像近來的“反恐戰(zhàn)爭”一樣，與一個多面向的全球問題為敵，充其量也不過只獲得了局部勝利。尼克松最初承諾花費(fèi)約一億美元，這在當(dāng)時看來簡直是天文數(shù)字，但結(jié)果只是杯水車薪。自1971年以來，后續(xù)又投入了數(shù)十億美元的研究經(jīng)費(fèi)，但三十多年后，癌癥仍是全球最大的致死原因之一，發(fā)達(dá)國家約三分之一的患者，西方約五分之一的患者死于此病。治療癌癥顯然比尖端的“火箭科學(xué)”更難。
全球各地為研究癌癥的病因和治療投入了巨額資金。2009-2010年，美國國家癌癥研究所花費(fèi)了47億美元用于癌癥研究；歐洲的相應(yīng)開銷約為14億歐元。在英國，開支最大的是英國癌癥研究中心，該中心是英國最大的慈善機(jī)構(gòu)之一，2010年的捐贈收入超過了5億英鎊，反映出普通大眾對找到癌癥起因和治療方案的重視程度（然而公共捐款的最大受助者竟然是動物而非人類?。?。雖然研究開支如此龐大，我們還是沒有真正理解絕大部分癌癥的病因。此外，盡管藥物和藥物研究所費(fèi)不貲，事實(shí)上，大多數(shù)被治愈的癌癥患者要么是因?yàn)榻邮芰送饪剖中g(shù)，要么是采取了放射療法?；瘜W(xué)療法和諸如單克隆抗體或靶向“小分子”療法等新式療法雖然日益受到重視，其治愈病患的案例仍屬少數(shù)，但在緩解疾病晚期癥狀方面卻起到了重要的作用。
看待癌癥帶來的問題有不同的角度，從原始數(shù)據(jù)——有多少人確診，多少人死亡——到個體差異——患上某種具體癌癥的個人風(fēng)險如何？基于人口的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可能會以不同的方式呈現(xiàn)，從整個人口的患病率，到按年齡調(diào)整的患病率，再到壽命損失年數(shù)的計(jì)算。最后這種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)通常表示為70歲（《圣經(jīng)》所說的“三個二十年又加十年”）之前的損失年數(shù)，因而假設(shè)70歲（有時是75歲）之后的死亡基本上代表了因衰老而過世。更復(fù)雜的是，癌癥死亡率因收入、種族和居住國而大不相同。例如在歐洲和北美，乳腺癌和前列腺癌比日本和中國常見得多。從這些國家去美國的移民患上這些癌癥的風(fēng)險會接近美國白人的發(fā)病率，但整體風(fēng)險仍會保持在較低的水平。這表明，遠(yuǎn)東地區(qū)乳腺癌和前列腺癌的較低發(fā)病率，部分原因在于環(huán)境，部分原因在于種族差異，或是環(huán)境的某些可轉(zhuǎn)移的相關(guān)方面，比如日常飲食。
為了進(jìn)一步探討這些概念，我會使用一系列方法來描述原始統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的樣本。至于哪些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)最有用，取決于讀者的視角。例如，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域工作、負(fù)責(zé)為本地人口規(guī)劃醫(yī)療保健的醫(yī)生，就不會對另一個國家某種特定癌癥的發(fā)病率有多少興趣。相反，著眼于飲食對患癌風(fēng)險之影響的研究者也許很希望關(guān)注不同群體之間發(fā)病率的差異，因?yàn)樗鼈兓蛟S能解釋哪些生活方式因素對于某種特定癌癥的發(fā)展影響較大。癌癥研究的資金籌集者傾向于關(guān)心目標(biāo)捐贈人口中患者眾多的疾病——在歐洲和北美，這方面的最佳范例就是乳腺癌，但近年來，為前列腺癌籌資的活動也以同樣的方式利用了輿論風(fēng)向。
原始數(shù)字
如前所述，全世界歸因于癌癥的死亡占比是13%左右，也就是占死亡總數(shù)的七分之一。這一數(shù)字在發(fā)達(dá)國家上升至四分之一到三分之一，那些地方因感染、營養(yǎng)不良或暴力導(dǎo)致的過早死亡風(fēng)險相對要低得多。
圖1 全球癌癥發(fā)病率
圖2 各大洲癌癥死亡人數(shù)比例
圖3 全球癌癥死因
圖1顯示了世界不同地區(qū)確診患癌的人數(shù)，圖2和圖3顯示的是各個地區(qū)死于癌癥的人數(shù)。各地區(qū)之間顯然有很大的差別：世界某一地區(qū)很常見的癌癥，在另一個地區(qū)卻根本不在常見癌癥之列。各列表中的差異實(shí)在太多，無法一一詳細(xì)討論。因此，我會介紹其中的一些例子，來說明為何存在這些差異，它們又是如何產(chǎn)生的。
肺癌
在世界任何地方，肺癌都是癌癥死亡的最大病因，這一類型的癌癥致死數(shù)目占全部癌癥死亡人數(shù)的17%，累計(jì)120萬人。這是一種高度致命的疾病，在大多數(shù)國家，確診此病的人的五年存活率還不到十分之一。就算在治療結(jié)果最佳的美國，也只有不到五分之一的患者長期存活。此外，全世界的死亡率正在迅速升高，1975年到2002年間翻了一番。圖1顯示了全世界各種癌癥的診斷率，清楚地表明肺癌是全球各地區(qū)的主要?dú)⑹种?。眾所周知，吸煙與肺癌之間存在著強(qiáng)相關(guān)。因此，肺癌發(fā)病率的差異因吸煙率不同而不同也就不足為奇了。大多數(shù)情況下，肺癌在生命的相對后期才得到確診，在大多數(shù)病例中都表現(xiàn)為超過半個世紀(jì)的大量吸煙（吸煙量較少的青年人群顯然也會患上該病，但這類病例相對少見）。也就是說，肺癌的患病率以及該比率的趨勢（上升還是下降）反映了前半個世紀(jì)的吸煙習(xí)慣。如果我們知道了吸煙率的趨勢，就可以預(yù)測某個人群肺癌患病率的未來趨勢了。
在西歐和北美，男子吸煙率正呈下降之勢，肺癌（以及與吸煙有關(guān)的其他疾病）的患病率也隨之而落。與此相反，在發(fā)展中世界的大片地區(qū)，隨著國家的工業(yè)化，吸煙率也迅速上升。日本的變化趨勢就反映出這對癌癥患病率的可能影響，1960-1980年間，在日本工業(yè)化的影響下，那里的肺癌患病率翻了不止一番。類似的變化如今在中國這樣的國家也比較明顯。原因有很多：在這些國家，吸煙這種習(xí)慣至今仍帶著一種“酷炫”的光環(huán)，大大不同于煙民日益遭到唾棄的西方。那些國家的人們對與吸煙有關(guān)的健康問題意識一般較為淡薄，也沒有實(shí)施在歐洲和北美日益常見的對煙草促銷的限制。因此，展望未來，我們會發(fā)現(xiàn)，在“發(fā)達(dá)”世界的肺癌問題逐漸弱化的同時，新興工業(yè)化國家將會面臨日益增加的與吸煙有關(guān)的癌癥（以及諸如心臟病等其他問題）的負(fù)擔(dān)，除非它們迅速采納如今西歐和北美常規(guī)的那些控?zé)煵呗?。?dāng)前看來這不太可能，正在工業(yè)化的世界因而可能會披上發(fā)達(dá)世界那并不合意的外衣。
乳腺癌
從新增病例來看，乳腺癌是女性最常見的癌癥，在女性癌癥病例中占21%，在全球女性癌癥死亡數(shù)量中占14%。不過，乳腺癌的整體存活率遠(yuǎn)勝肺癌，歐洲和北美有四分之三的患者能存活五年以上。就連欠發(fā)達(dá)國家也有過半數(shù)的乳腺癌患者實(shí)現(xiàn)了這一重要目標(biāo)。
乳腺癌發(fā)生規(guī)律的研究也有助于表明，癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在某些方面可以解釋這種疾病的表現(xiàn)方式。
圖4 2005年英國的乳腺癌診斷和死亡率
圖5 乳腺癌的診斷率和社會階層
罹患乳腺癌的風(fēng)險（與大多數(shù)癌癥一樣）隨著年齡的增長而不斷上升，從圖4來自英國的數(shù)據(jù)就能看出這一點(diǎn)。所有發(fā)達(dá)國家都有著非常近似的分布。如果我們觀察圖中左側(cè)的坐標(biāo)軸——每個年齡段的實(shí)際患病人數(shù)——會發(fā)現(xiàn)峰值出現(xiàn)在50-70歲這一年齡段，雖然70歲以上年齡段的風(fēng)險較高，但人數(shù)較少，因?yàn)樗烙谄渌虻娜藬?shù)較多。還可以看到，盡管資金募集人常常在宣傳材料中使用40歲以下女性的病例，這一年齡段的女性卻鮮有確診此病的。圖5從另一個角度，即社會階層的角度，考察了病例的分布。該圖表明，較為富裕、受教育程度較高的女性罹患此病的風(fēng)險明顯高于不太寬裕的人。受過教育的中年女性往往是難以對付的社會運(yùn)動參與者，既有時間，又有見識來有效地游說。就像我們在后文中將會看到的那樣，癌癥研究和治療獲得兩者都不是純粹根據(jù)需要來安排的，而往往會受到來自代表特殊群體的游說組織的巨大壓力。
圖6 全世界乳腺癌診斷的差異
全世界乳腺癌風(fēng)險諸圖再次顯示出一些驚人的趨勢。圖5明確指出，乳腺癌在某種程度上與富裕有關(guān)——富國的患病率高于窮國。至于煙草/癌癥的關(guān)聯(lián)，吸煙與風(fēng)險之間有著十分明顯的關(guān)系。我們很難理解，平均收入更高為何會增加某種疾病的風(fēng)險——這與大多數(shù)公共衛(wèi)生趨勢背道而馳。那么原因是什么呢？一個因素是人口的年齡結(jié)構(gòu)。正如圖4所示，患癌的風(fēng)險隨著年齡而上升。因此，預(yù)期壽命短的貧窮國家女性或許只是因?yàn)閴勖粔蜷L而沒來得及患上乳腺癌，在生命早期便已死于其他的疾病。然而，這并不能解釋圖中所示的風(fēng)險在各年齡段的極大范圍。對于觀察到的潛在差異，有各種不同的理論，最可能的解釋與激素對乳房組織的作用有關(guān)。例如，初次受孕年齡和懷孕次數(shù)對癌癥風(fēng)險有明顯的影響。青春期開始時間晚、初孕時間早，以及懷孕頻次較高看來都是預(yù)防乳腺癌的因素。在西方，因?yàn)闋I養(yǎng)較好和高蛋白飲食，青春期開始的時間比從前早，而因?yàn)橛行У谋茉小⑴匀遮叒?dú)立以及更好的教育，懷孕發(fā)生得較晚。在貧窮國家，青春期來得較晚，女性對生育也缺乏控制。雖說這種情況顯然會帶來各種潛在的問題，看來卻防止了乳腺癌。哺乳會在產(chǎn)后影響激素水平，似乎也能防止乳腺癌，目前西方受過良好教育的女性中更盛行哺乳，似乎可以預(yù)測趨勢將向反方向傾斜。隨著國家與個人收入的增加，出生率漸趨下降，而初孕年齡卻漸趨上升，因此可以預(yù)期，和肺癌一樣，擴(kuò)大發(fā)展將會導(dǎo)致全球乳腺癌病例的增加。
顯然，乳房是終生隨著激素水平變化（這是青春期、孕期、哺乳期、絕經(jīng)期，或口服避孕藥和激素替代療法等藥物治療的結(jié)果）而變化的器官。從上述觀察結(jié)果可以得出，影響激素水平的治療或許可以改變罹患乳腺癌的風(fēng)險。激素替代療法（HRT）廣泛用于絕經(jīng)期癥狀。除了改善全身潮熱和喪失性欲等癥狀之外，人們還希望HRT可以預(yù)防絕經(jīng)期后日趨增多的疾病，諸如心臟病和會帶來骨折風(fēng)險的骨質(zhì)流失（骨質(zhì)疏松癥）等。盡管HRT對于實(shí)現(xiàn)某些目標(biāo)的確行之有效，但長期使用似乎又會增加乳腺癌的風(fēng)險。口服避孕藥片也一樣，它也是通過改變正常的激素環(huán)境而起效的。因此，這些影響十分混亂：（與懷孕和哺乳關(guān)聯(lián)的）某些激素變化可以防止乳腺癌，而（口服避孕藥和HRT等）其他變化卻會增加風(fēng)險。有鑒于此，很多實(shí)驗(yàn)室研究都關(guān)注各種激素對于誘發(fā)乳腺癌所起的作用，以及研發(fā)通過干預(yù)激素的作用途徑來治療乳腺癌的藥物。他莫昔芬正是這樣的一種藥物，它的主要功能是阻斷雌激素的效用，可以被看作是有史以來最有效的藥物之一，自進(jìn)入臨床應(yīng)用以來，它在大約25年里拯救了足有數(shù)百萬女性的生命，并幫助延長了更多人的壽命。
最后，有一種看法認(rèn)為，乳腺癌是一種年輕女性的疾病，這種觀念在某種程度上是由倡導(dǎo)更好治療和研究的某些團(tuán)體推動的。一般說來，正如我們已經(jīng)看到的那樣，這并不準(zhǔn)確。然而，對乳腺癌風(fēng)險模式的研究表明，某些家族罹患乳腺癌的風(fēng)險似乎極高，母親、姐妹、姨母都在早年染上此病，往往雙側(cè)患癌或伴隨卵巢癌，男性親屬也會患上前列腺癌。這些家族顯然是深入研究的理想對象，鑒于這些家族的風(fēng)險如此明顯，患者往往會非常愿意參與研究。對這類病例的遺傳模式的研究表明，乳腺癌的風(fēng)險從母親傳給孩子的可能性是50%，并提出這種疾病至少有兩種常見的遺傳形式，外加一系列不太常見的形式。
肝癌
肝癌是全世界最常見的癌癥之一，但它的分布模式與肺癌和乳腺癌大不相同。讓人感興趣的是，一種可以免費(fèi)注射的（乙型肝炎）疫苗接種可以有效預(yù)防患上肝癌。總體而言，以新增病例來說，它是第六常見的癌癥，但在導(dǎo)致死亡的癌癥中卻是第三常見的死因，表明這種疾病極為兇險。肝癌病例模式中有不少關(guān)鍵特征值得更詳細(xì)的考察。中國和非洲部分地區(qū)的發(fā)病率比歐洲和北美高出五至七倍。這種疾病幾乎是致命的，部分原因在于它發(fā)生在公共衛(wèi)生欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，但主要原因是乙肝病毒（HBV）會對肝臟造成嚴(yán)重傷害，從而導(dǎo)致了這種疾病。
肝癌與肝臟的長期受損有關(guān)，在歐洲和北美，這通常是酗酒造成的。在這種癌癥更常見的世界某些地區(qū)，更重要的病因是HBV感染。1965年，巴魯克·布隆伯格博士首次描述了這種情況，并為此獲頒諾貝爾獎。多年以前，流行病學(xué)研究就確定了肝炎與肝癌之間的聯(lián)系。后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)，病毒的分子生物學(xué)同樣表明它有著直接致病作用，而不是偶然關(guān)聯(lián)。在建立了病毒和癌癥之間的聯(lián)系后，治療一種常見癌癥的疫苗就切實(shí)可行了。令所有相關(guān)人士大感寬慰的是，HBV疫苗接種大獲成功，風(fēng)險最高的人群迅速獲益。
消化道癌
一般來說，消化道癌要么發(fā)生在頂端（胃和食道），要么發(fā)生在末端（結(jié)腸和直腸），中段（小腸）的癌癥相對罕見。消化道癌的模式有一些有趣的趨勢，我會一一道來，先從頂端的胃癌開始。
圖7 過去若干年來的胃癌患病率
總體而言，每年幾乎有100萬人確診胃癌，其中有大約三分之二被這種疾病折磨致死——至少有65萬人之眾。如圖7所示，過去50年來，西方的胃癌發(fā)病率持續(xù)下降，過去它是一種相對常見的癌癥，如今則相當(dāng)罕見。在世界其他地區(qū)，胃癌發(fā)病率也開始下降了，但時間較為晚近。人們提出了各種可能原因，從價格低廉的冰箱的普及到胃潰瘍的治療，但確切的原因目前尚未完全查清。
大腸的各種癌癥也表明人群之間存在巨大的差異。大體上說，大腸癌在歐洲和北美很常見，在遠(yuǎn)東就不太常見了，在非洲則很罕見。因此，這主要是一種發(fā)達(dá)世界的疾病。總的來說，每年約有100萬人確診此病，其中大約一半患者因此而死亡。如今由于認(rèn)識提高、早期診斷和療效改善，該病在北美和歐洲的死亡率呈下降之勢。對移民的研究表明，這種差異與環(huán)境有關(guān)，無關(guān)種族——從低風(fēng)險國家移民到高風(fēng)險國家的人會迅速呈現(xiàn)出新家園的風(fēng)險模式。此外，在日本等日益采納西化飲食的國家，該病的發(fā)病率則有所上升。因此，這種結(jié)果的主要可能原因是飲食——低位腸道內(nèi)壁環(huán)境的差異顯然來自頂端進(jìn)食之物的差別！如此說來，似乎存在著某種交互影響——過去50年來飲食的變化讓胃癌日益罕見，卻導(dǎo)致腸道另一端患癌的風(fēng)險增加。研究這類變化給各種癌癥的起源提供了重要的線索，同時還可以為發(fā)現(xiàn)預(yù)防策略指明方向。
前列腺癌
前列腺癌是一種有趣的疾病。在歐洲和北美，它是男性最常確診的癌癥，也是男性的主要癌癥死因之一。2007年，全球有67萬男性確診此病。致死率難以確定，因?yàn)榇_診患有早期前列腺癌的很多男性并非死于這種疾病。和乳腺癌一樣，不同國家之間的死亡率差異很大。某些差異似乎是前列腺特異抗原（PSA）血檢應(yīng)用率的差異造成的，這種檢查能夠發(fā)現(xiàn)早期癌癥，可以作為一種篩檢。
PSA是前列腺產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，其正常功能是液化射精期間產(chǎn)生的液體（題外話——嚙齒動物沒有PSA，它們在交配期間會產(chǎn)生一種固體的精液栓，而小鼠卻在前列腺癌研究中被廣泛使用）。未患癌癥的男性血液中有少量的PSA?；忌锨傲邢侔┲螅ㄆ渌傲邢偌膊∫不救绱耍?，大量的PSA被釋放進(jìn)血流之中，使得PSA的測量既可作為一種早期的診斷檢查，也可監(jiān)測前列腺癌。1990年代初以來，這種檢查得到了越來越廣泛的使用，既用來篩檢未診斷出的癌癥，又作為一種監(jiān)測癌癥治療反應(yīng)的工具。在美國，多種渠道廣泛提供這種檢查，檢測試劑的制造者也向大眾積極推廣——男性需要知道自己的PSA水平，就像人們一度需要了解自己的膽固醇水平。在英國，政府政策直到最近還在阻礙“機(jī)會致病性的”PSA檢測，因?yàn)闆]有證據(jù)表明前列腺癌的早期診斷能夠降低該病的死亡率，所以也沒有出臺全面的篩檢計(jì)劃。近來的篩檢試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，PSA檢測或許可以降低前列腺癌的死亡率，但在大約40個由PSA檢測發(fā)現(xiàn)而得到治療的男性中，只有一人能免于死亡。這種獲益水平是否會促使政府確立篩檢計(jì)劃仍有待觀察。應(yīng)當(dāng)指出，乳腺癌篩檢的獲益水平也差不多，只是人們把它想象得很高，所以乳腺癌篩檢在整個西方世界被極為廣泛地使用，而PSA篩檢雖然得到了廣泛應(yīng)用，其好處卻遠(yuǎn)不及前者鮮明。目前，全世界的PSA篩檢差別很大，大體上是由消費(fèi)者推動的。
如果從前列腺癌的診斷和死亡率開始考察，我們可以看到某些非常明顯的差異（圖8）。歐洲人和北美人比居住在中南半島的男性的死亡率要高得多，后者患上此病相對罕見，在非洲大部分地區(qū)也是一樣。歐洲和北美內(nèi)部還有更多有趣的差異，距離赤道越遠(yuǎn)，死亡率就越高，這在美國和澳大利亞的白種人之間最為明顯，這兩地白人人口的種族特征相當(dāng)一致。如果我們觀察種族影響，也會發(fā)現(xiàn)驚人的差別：非裔男性的前列腺癌死亡率大約是白種人的兩倍。與此相反，中南半島裔保持了其來源地區(qū)的較低風(fēng)險，這和在女性與乳腺癌中所觀察到的結(jié)果相近。
圖8 前列腺癌的發(fā)病率和死亡率
該如何解釋這種情況？最佳證據(jù)表明，白種人和亞裔族群之間的差異，是飲食的差異外加對引發(fā)前列腺癌的無論何種因素（這基本上還不得而知）的種族敏感性差異所導(dǎo)致的。緯度的差別更難以用飲食來解釋，顯然也不能用種族來解釋，因?yàn)闅W洲、北美和澳大利亞均有病例。最好的解釋似乎是日曬，日曬是有保護(hù)作用的。鑒于目前各種大型公共健康運(yùn)動都提倡人們減少日曬，這不啻是個非常驚人的結(jié)論。日曬怎么會影響某個內(nèi)臟器官的患癌風(fēng)險？要知道這個內(nèi)臟可是最“不會見光”的啊。答案似乎是維生素D。缺乏維生素D會導(dǎo)致佝僂病，令人想起維多利亞時期的濟(jì)貧院和畸形的兒童，但這種疾病或許相當(dāng)于21世紀(jì)癌癥風(fēng)險的上升，以下文字框?qū)Υ俗龀隽丝偨Y(jié)。
維生素D、陽光與癌癥
維生素D密切參與了大量組織的生長和發(fā)育，其中就包括前列腺和乳房等腺體結(jié)構(gòu)。維生素D的新陳代謝相當(dāng)復(fù)雜，但關(guān)鍵的一步是在皮膚中發(fā)生的，且需要陽光。長期缺乏日曬可能會導(dǎo)致“活性”維生素D的缺乏——這倒還不足以引發(fā)佝僂病，卻足以略微改變患上前列腺癌的概率。這還可以解釋為何通常膚色最暗的非裔男性如果住在溫帶地區(qū)，患上前列腺癌的風(fēng)險最高。如果這個假設(shè)是正確的，就可以預(yù)測在人群中日曬時間最長的白種人患上前列腺癌的風(fēng)險較低。皮膚癌是個衡量日曬的好指標(biāo)，已有人對皮膚癌患者的前列腺癌風(fēng)險進(jìn)行了研究。正如預(yù)測的那樣，由皮膚損傷和皮膚癌證明的日曬時間最長的人，其患上前列腺癌的風(fēng)險降低了。此外，日曬增加之后，個體患上前列腺癌的風(fēng)險有很大的下降——一項(xiàng)研究估計(jì)，會降低40%之多。就連那些處于前列腺癌發(fā)展期的人，日曬似乎也會顯著延緩確診——日曬時間最短的人確診的平均年齡為67歲，日曬時間最長的為72歲，延緩了大約5年之久。因此，核心思想看來非常一致——男性群體的最大殺手可以通過更多的日光浴來預(yù)防，然而公共衛(wèi)生政策的建議卻反對這樣做！
如果前列腺癌存在這種影響，并顯然受到了皮膚中產(chǎn)生的循環(huán)因子的調(diào)節(jié)，那么在其他癌癥中能否也見到這種情況？答案看來是肯定的，而且這種影響的大小在幾乎所有內(nèi)臟癌癥中似乎沒有多大差別。隨日曬增加而導(dǎo)致風(fēng)險上升的唯一一類癌癥就是皮膚癌（特別是黑色素瘤），事實(shí)上死于這種癌癥的人數(shù)相對極少。因此，對前列腺癌死亡率的研究揭示了各種關(guān)于常見癌癥病因的有趣內(nèi)容，并拋出一種非常驚人的關(guān)聯(lián)，從根本上挑戰(zhàn)了當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)的公共衛(wèi)生建議。在作者看來，關(guān)于日曬的既定認(rèn)知亟須徹底更正。
在診斷和死亡率方面還有第二組驚人的差異。比方說，如果我們比較英國和美國，就會看到每10萬人口的死亡率非常接近，但診斷率大不相同，美國前列腺癌診斷率與死亡率之比是英國的兩倍以上。從另一個角度來看，美國前列腺癌患者的死亡率遠(yuǎn)低于英國。
這有若干可能的解釋——在美國，前列腺癌或許真的要常見得多，以及美國的醫(yī)療系統(tǒng)治療此病比英國系統(tǒng)要好兩倍。盡管與美國醫(yī)療系統(tǒng)相比，英國系統(tǒng)的治療結(jié)果確實(shí)略遜一籌，但對于大多數(shù)癌癥來說，這些差異只是幾個百分點(diǎn)的差距，不大可能解釋治愈率的明顯差距。此外，考察一下其他常見癌癥的檢測率，就會發(fā)現(xiàn)英美兩國每10萬人口的檢出率大致相近，這說明有其他因素在起作用。答案就在于PSA血檢。
公共政策的差別以及PSA檢測的普及度導(dǎo)致英國接受檢查的男性人數(shù)遠(yuǎn)低于美國，因而該病的診斷率也要低得多。然而，美國的PSA血檢率高，而確診此病的大多數(shù)美國人病情的臨床表現(xiàn)輕微。如果不是確診此病，他們大概不會被它困擾，這表明之所以會存在發(fā)病率的巨大差異，大體上是因?yàn)楦啾龋绹鴮ο鄬Σ⒉恢旅妮p度疾病的診斷率較高。大西洋兩岸都有一小部分人確診此病，并最終死于該病更為兇險的形式。從1990年代末以來，死亡率一直在下降，但這應(yīng)直接歸因于篩檢還是其他因素，仍在激辯之中。
癌癥治療的政治活動
癌癥治療的政治活動顯然有很多角度，都與該病的經(jīng)濟(jì)因素密切相關(guān)。為討論之目的，我會以乳腺癌和前列腺癌為例討論性別差異，以乳腺癌和肺癌為例討論社會階層的影響，由此集中探討診斷病例和死亡率的差異，以及這些差異如何推動了該病的政治活動。
前列腺癌在很多方面都可以說是與乳腺癌對應(yīng)的男性疾病。它們的相似性可以延伸到很多層面：兩個器官在性行為和生殖方面都起到了一定的作用；兩者都會根據(jù)激素水平而終生發(fā)生變化；兩種癌癥都可通過改變激素環(huán)境來治療；而治療兩個器官各自發(fā)生的癌癥均會導(dǎo)致性功能的深刻變化。在政治上，數(shù)十年來，乳房那強(qiáng)有力的性象征及情感意象，一直被用于將大量研究和治療資金引入乳腺癌，效果極其明顯。這使得女性乳腺癌病患的結(jié)果得到了穩(wěn)定的逐步改善，具體體現(xiàn)為存活率提高了，成功治療所造成的損傷也有所減少。例如，越來越多的女性接受了傷殘程度較低的手術(shù)或乳房重建，而不是激進(jìn)的乳房切除術(shù)。在藥物資金問題上，女性也一直在卓有成效地爭取新的治療方法——曲妥珠單抗（又被稱為“赫賽汀”）在整個歐洲和北美醫(yī)療系統(tǒng)中的迅速應(yīng)用就是證明。
直到最近，盡管兩種癌癥在生物學(xué)上可以分庭抗禮，卻沒有類似的運(yùn)動來支持男性前列腺癌患者，也沒有旨在改善治療和效果的倡議出現(xiàn)。例如，截至1995年，英國在前列腺癌研究上的開銷只有乳腺癌的十分之一。過去十年間，情況有所改變，部分原因就在于PSA檢測。這使得前列腺癌的種種情況大幅“左傾”，晚期病例減少，早期病例增多，治療的選擇也更加多樣，并且該病有了治愈的可能，帶病存活期也延長了。鑒于政治和經(jīng)濟(jì)權(quán)力大都集中在中老年男人手中——他們最有可能患上這種疾病，卻鮮有患上乳腺癌的（盡管男人也會患上此?。?dú)v史上一貫缺乏對前列腺癌的公共衛(wèi)生和研究興趣便尤其令人驚訝。究其根本原因，差別似乎來自男人和女人不同的心理——女人談?wù)撊橄侔?shí)屬平常，談?wù)撊橄侔┑呐瞬⒉粫灰暈槿跽撸€會被視為自強(qiáng)不息的典范，凱莉·米洛（1968- ，澳洲歌手、作曲家、演員。2005年，凱莉被診斷罹患乳腺癌。2006年末康復(fù)后，她重返樂壇，隨后展開了全球巡回演唱會）近來的全球巡回演唱會便是一例。另一方面，在以前男人們對這種疾病感到非常難以啟齒，特別是在治療附帶著諸如陽痿和失禁等“無男子氣概”的風(fēng)險時，更不要提診斷所需的途徑（通過直腸）在本質(zhì)上便令人尷尬不已。加之大多數(shù)男人在與健康有關(guān)的所有事情上普遍采取“鴕鳥”態(tài)度，結(jié)果便是男人要付出壽命較短、不及女人健康的代價。
然而，公共和經(jīng)濟(jì)政策近來發(fā)生了變化，為男性治療和研究該病投入的資金增加了。部分程度上，這無疑是由于制藥業(yè)終于意識到，針對這一西方世界最大的男性癌癥殺手的投入，利潤空間不可限量?？屏帧U威爾、羅杰·摩爾和魯?shù)婪颉ぶ炖材岬戎匾娙宋锏膽B(tài)度也發(fā)生了變化，他們開始愿意公開談?wù)撟约航邮茉摬≈委煹那闆r了。
最后，在癌癥治療政治活動這一背景下，吸煙和公共政策的問題也值得一提，因?yàn)樵谶^去的幾十年里，這個問題在世界各地差異很大。不久前，煙草公司實(shí)際上還在投放這樣的廣告標(biāo)語，說某種香煙是醫(yī)生們偏愛的品牌。吸煙與各種癌癥風(fēng)險增加之間的關(guān)聯(lián)是流行病學(xué)研究的成就之一，使得發(fā)達(dá)世界吸煙率和與之相關(guān)的各種疾病的患病率大幅下降。促成這一結(jié)果的有一系列措施，從立法（禁煙）到教育（禁止廣告和贊助，健康警示語），再到財政（對該商品征稅，這是額外的收益，可用于給吸煙者收拾殘局，支付所需的醫(yī)療費(fèi)用）。然而，發(fā)展中世界的情況不同：吸煙仍被認(rèn)為很“酷”，針對年輕人的廣告和營銷也支持這種暗示，而在歐洲和北美，越來越多的人認(rèn)為抽煙是遭人唾棄的行為，只配在寒冷的大門外進(jìn)行。此外，大型跨國煙草公司在把金錢帶給發(fā)展中國家的同時，也擁有了強(qiáng)大的政治影響力，可用于緩和公共衛(wèi)生對這種習(xí)慣的口誅筆伐（西方世界就曾抨擊聲不斷）。再加上發(fā)展中國家年輕的人口結(jié)構(gòu)，發(fā)展中世界與吸煙相關(guān)的癌癥——肺癌、膀胱癌、咽喉癌、口腔癌——將在未來幾年流行開來。在中國這樣迅速現(xiàn)代化、生活標(biāo)準(zhǔn)提高、預(yù)期壽命延長的國家，預(yù)計(jì)這將導(dǎo)致這些癌癥的發(fā)病率大幅增加。
本文摘自牛津通識讀本《癌癥》。
《癌癥》，【英】尼古拉斯·詹姆斯/著 朱邦芊/譯，譯林出版社，2020年10月版
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