照護(hù)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心，但為何在醫(yī)生的工作中變得越發(fā)邊緣？

我們大多數(shù)人都曾經(jīng)感受過(guò)某種內(nèi)在的分裂。這種內(nèi)心沖突，可能發(fā)生在物質(zhì)欲望與道德志趣之間，可能發(fā)生在記住與忘卻之間，可能發(fā)生在矛盾與承諾之間，可能發(fā)生在職業(yè)理想與現(xiàn)實(shí)世界之間，或者是發(fā)生在其他的價(jià)值與實(shí)踐之間。而在照護(hù)過(guò)程中，則經(jīng)常有兩種感覺(jué)在進(jìn)行拉鋸式的競(jìng)爭(zhēng)。有時(shí)候，一方面，你會(huì)感覺(jué)照護(hù)是一種負(fù)擔(dān)，這種感覺(jué)相對(duì)苦澀；而另一方面，你又會(huì)相信，這種負(fù)擔(dān)不管多么沉重，最終都將有所報(bào)償，這種感覺(jué)則更加讓人振奮。照護(hù)者既可能會(huì)在不同時(shí)間感受到這兩種情緒之間的競(jìng)爭(zhēng)，也可能會(huì)在同一時(shí)間感受到二者。照護(hù)是繁重而又充實(shí)的。但是，照護(hù)者們已經(jīng)承擔(dān)了那么沉重的責(zé)任，我們不能再指望他們更加深入挖掘內(nèi)在的自我，從而找到那些可以調(diào)和自己內(nèi)心沖突的力量，甚至抵抗那些有時(shí)會(huì)將他們吞沒(méi)的疲憊、惱怒或怨憤。他們需要得到醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的支持，而醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)也需要看到照護(hù)與患者背景的重要性，并將其置于優(yōu)先地位。只有這樣，人們心底的那個(gè)充滿照護(hù)精神的自我，才能生根發(fā)芽，茁壯成長(zhǎng)。換句話說(shuō)，雖然可能需要付出一些代價(jià)，但家庭照護(hù)這個(gè)世界，我們可以選擇去認(rèn)可它、鼓勵(lì)它，辦法則是讓專業(yè)照護(hù)變得更有人情味，并確保專業(yè)人士能夠珍視我們每個(gè)人作為個(gè)體正在努力追尋的東西。

阿黛爾·喬治來(lái)自美國(guó)南部，生性活潑，小巧玲瓏，能說(shuō)會(huì)道。她在讀本科和醫(yī)學(xué)院的時(shí)候，我都曾經(jīng)教過(guò)她。畢業(yè)以后，她在波士頓的一家醫(yī)院做住院醫(yī)生。在那兒的第一年，她有次打電話給我，說(shuō)想和我談一談，我能夠從她的聲音里聽(tīng)出她的緊張和憂慮。后來(lái)，我們總算是找到了一個(gè)雙方都方便的時(shí)間。于是，她以一種很不像她一貫作風(fēng)的猶豫腔調(diào)，跟我講述了發(fā)生在她身上的一件事情。這件事情帶給她的觸動(dòng)相當(dāng)大，大到她甚至開始質(zhì)疑自己畢業(yè)后所接受的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的價(jià)值，甚至覺(jué)得自己的價(jià)值觀已經(jīng)開始動(dòng)搖。她強(qiáng)調(diào)說(shuō)，她從小學(xué)起就一直想要做一名醫(yī)生，一名關(guān)心自己的病人并把病人的苦難體驗(yàn)看得比什么都重要的醫(yī)生。我?guī)缀醪恍枰奶嵝眩彝耆嘈?，阿黛爾一定是那種會(huì)竭盡所能把患者的利益放在首位的醫(yī)生。

她跟我講的那件事情，發(fā)生在她做內(nèi)科住院醫(yī)生的第一年的某個(gè)悶熱的夏夜。那天，她已經(jīng)在病房里忙忙碌碌地干了一整天的活，但由于排班出錯(cuò)，她晚上還得繼續(xù)待在醫(yī)院值夜班，又要接急診，又要處理許多棘手的臨床問(wèn)題。就這樣，她一直杧到了凌晨?jī)牲c(diǎn)鐘。等她好不容易在值班室里睡熟了，沒(méi)過(guò)半小時(shí)，一陣電話鈴響又把她給叫醒了。可以想見(jiàn)，阿黛爾當(dāng)時(shí)已經(jīng)是心力交瘁，頭腦混亂。電話那頭護(hù)士說(shuō)，有幾個(gè)病人需要她立即去看一下。于是，她振作起精神，三步并作兩步地去了名單上第一個(gè)病人的病房。那是一位中年女性，第二天早上要做大手術(shù)，可她的靜脈通路這會(huì)兒卻堵了，護(hù)士實(shí)在處理不了。于是阿黛爾親自上陣，和同事一起給病人建立了一條新的靜脈通路，然后就跑開去看名單上的下一位病人了。她想著，也許這樣，她還能趕在高年資住院醫(yī)生和主治醫(yī)生早上過(guò)來(lái)查房前，瞇一小會(huì)兒。

可是，當(dāng)阿黛爾走到病房門口時(shí)，這位女病人卻顫抖著告訴她，她對(duì)于即將到來(lái)的這場(chǎng)手術(shù)感到很害怕，很想同阿黛爾聊一聊。阿黛爾卻幾乎脫口而出：“很抱歉！我現(xiàn)在沒(méi)時(shí)間，沒(méi)空和你聊天，我還得去看其他病人?！本瓦@樣，她跑出了病房，沿著走道向下一位病人跑去?？墒?，在跑出去幾十米之后，她卻停了下來(lái)，自問(wèn)道：“我怎么會(huì)說(shuō)出那種話？我之所以想做醫(yī)生，不就是想多聽(tīng)聽(tīng)病人的苦衷，多與他們說(shuō)說(shuō)話、聊聊天嗎？我怎么可以就這么扭頭走掉呢？”于是，她轉(zhuǎn)身回到了那位病人的床邊，為自己剛才的離開表示抱歉，又花了半小時(shí)的時(shí)間，坐在她床邊，握著她的手，盡力回答她關(guān)于即將到來(lái)的那場(chǎng)手術(shù)的每一個(gè)焦慮的問(wèn)題。

就這樣，在她終于看完所有病人的時(shí)候，她已經(jīng)沒(méi)有時(shí)間回去睡覺(jué)了。她給自己灌了幾杯特濃咖啡，接著就去參加早查房了。查房結(jié)束以后，她總算下班了，回到了自己的公寓?？蛇@時(shí)，阿黛爾整個(gè)人都崩潰了。面對(duì)這種殘酷無(wú)情的臨床現(xiàn)實(shí)，她痛苦地大哭起來(lái)。她一直期望自己能成為一名懂得關(guān)懷病人的醫(yī)生，可她如今卻不知道自己是否還能熬過(guò)這叫人身心俱疲的住院醫(yī)師培訓(xùn)，且不辜負(fù)自己的期望？她受過(guò)的那些教育，她讀過(guò)的那些書，都讓她心里很明白現(xiàn)實(shí)究竟是什么樣子?？伤€是無(wú)法面對(duì)這樣的事實(shí)——為了熬過(guò)這段培訓(xùn)，她不得不放棄她最珍重的關(guān)于醫(yī)學(xué)的那些看法。“如果必須要犧牲掉這些東西，才能熬過(guò)這幾年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，”她說(shuō)，“那我最后結(jié)束培訓(xùn)的時(shí)候，是不是就要變成另外一種人了？那種在面對(duì)理想與現(xiàn)實(shí)的嚴(yán)重沖突時(shí)，只知道敷衍了事、把任務(wù)完成，而全然不考慮患者感受的醫(yī)生？”我跟她談了一個(gè)多小時(shí)，我跟她說(shuō)，我們中的絕大多數(shù)人，可能在碰到她那種情況的時(shí)候，都會(huì)徑直沿著走道跑向下一位病人，許多人甚至都不會(huì)回過(guò)頭來(lái)再想想當(dāng)時(shí)的情況。在她身上，有某些東西，使她看起來(lái)那么與眾不同。而且，至少在當(dāng)時(shí)那種情況下，那種不受她自己控制的情況下，那個(gè)她想要成為的自己也因此展露無(wú)遺。當(dāng)然，對(duì)于我的這些答復(fù)，我們兩個(gè)人都不是真的滿意。我們一次又一次地認(rèn)識(shí)到，那些力量，那些攢聚在一起，淹沒(méi)或是消弭了臨床上的人文精神的力量，確實(shí)非常強(qiáng)大。阿黛爾碰到的這個(gè)問(wèn)題，自然是個(gè)例。但在個(gè)例的背后，卻有著一個(gè)更大的問(wèn)題。對(duì)于這個(gè)更大的問(wèn)題，不論是阿黛爾還是我，都還沒(méi)有一個(gè)很好的答案。

我碰到過(guò)許多醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生，他們也都和我談到了這個(gè)問(wèn)題。其中，最讓我感到不安的是一位醫(yī)學(xué)生，她在上臨床前的頭兩年，就已經(jīng)展現(xiàn)出問(wèn)診方面的高超技巧。此外，她還就患者的社交史開展了一項(xiàng)小研究，研究的題目是“社會(huì)情境對(duì)于慢性病病程的影響”。

后來(lái)，她開始了臨床輪轉(zhuǎn)。在醫(yī)學(xué)院，臨床輪轉(zhuǎn)的那幾年（clinicalyears）有時(shí)也被稱為“憤世嫉俗的那幾年”（cynical years）。在她輪轉(zhuǎn)的第一個(gè)科室的第一周，有個(gè)低年資住院醫(yī)生叫她去問(wèn)幾位患者的病史，寫好以后夾在他們的病歷夾里。同時(shí)，其他幾位患者那里的雜活（查看實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、安排會(huì)診、查看其他信息、填表格等）也都叫她去做了。第一位患者的社交史非常有趣，這讓她在那位患者的病房里待了足足三刻鐘。當(dāng)她出來(lái)的時(shí)候，那個(gè)住院醫(yī)生很生氣，說(shuō)她要是還在問(wèn)病史這“一件”事情上就花那么多時(shí)間，絕對(duì)會(huì)影響到她的臨床工作成績(jī)。住院醫(yī)生吼她，讓她趕緊把其他患者的病史問(wèn)完，越快越好，趕緊完成她的工作，不要再浪費(fèi)時(shí)間了。

她想從臨床團(tuán)隊(duì)里的其他人那里得到支持，可讓人震驚的是，好像壓根兒就沒(méi)人認(rèn)為她做的事情是正確的。她被上了無(wú)情的一課。于是，她跑到了下一位患者的房間，語(yǔ)速飛快，對(duì)于患者的回答也只是浮于表面地聽(tīng)一聽(tīng)，病史則是盡可能簡(jiǎn)單地寫完。她知道，她自己正在學(xué)的這些東西，不是她應(yīng)該學(xué)的。她也知道，她這樣做，相當(dāng)于沒(méi)有把問(wèn)病史這一過(guò)程當(dāng)作建立融洽醫(yī)患關(guān)系并成為一名有效療愈者的方式。這位很有想法的年輕女醫(yī)生說(shuō)，有的時(shí)候，她就像護(hù)士那樣被上級(jí)吩咐去給患者做各種各樣的問(wèn)卷，以評(píng)估他們的疼痛、悲傷、疲勞及其他癥狀的程度。在做完那些問(wèn)卷以后，她會(huì)跟患者交流一會(huì)兒，想更好地理解他們?yōu)槭裁催@樣或那樣作答。這么一來(lái)，她對(duì)于患者的主觀狀態(tài)和他們的不適程度，就有了一種非常真切的感受。可是，上級(jí)醫(yī)生想從她那里得到的，就只是一個(gè)數(shù)字，一個(gè)可以作為某種“事實(shí)”被記錄在病歷夾里的分?jǐn)?shù)。這個(gè)分?jǐn)?shù)，我們不知道是否有人注意到過(guò)，或是認(rèn)真地思考過(guò)。但它就在那里冷漠地存在著，只是為了滿足某些程序上的要求。這也就不奇怪，為什么會(huì)有那么多的住院醫(yī)生在培訓(xùn)期間豎起了一堵又一堵名為“憤世嫉俗”與“冷漠無(wú)情”的高墻，這都是為了能讓他們自己免受那種沮喪情緒的侵蝕啊。在他們中間，抑郁與焦慮已經(jīng)太過(guò)常見(jiàn)了。而在此之外，他們的志向與信念還在不斷遭受著各種各樣的沖擊，不僅來(lái)自高負(fù)荷的臨床工作，還來(lái)自醫(yī)院里各種非人性的常規(guī)與要求。要想在醫(yī)院里活下來(lái)，要想在任何你可以應(yīng)付的外部生活中活下來(lái)，你都需要學(xué)會(huì)玩轉(zhuǎn)體制，學(xué)會(huì)投機(jī)取巧，學(xué)會(huì)偷工減料，學(xué)會(huì)把盡可能少的時(shí)間拋擲在那些在情感和道德層面都令人疲憊的人際互動(dòng)上。

關(guān)于專業(yè)照護(hù)的各種怨言，已經(jīng)俯拾即是、數(shù)見(jiàn)不鮮了。這些怨言，不僅僅出自患者之口，也有許多出自醫(yī)生之口。我在過(guò)去十來(lái)年的研究和臨床工作中聽(tīng)到過(guò)許多這樣的聲音，它們非常鮮活地說(shuō)明了這個(gè)問(wèn)題。

有一位六十五歲的男士，罹患糖尿病，而且病情不斷惡化，還出現(xiàn)了許多相關(guān)的腎臟、視力和代謝問(wèn)題。他這樣說(shuō)道：“我每次去看病，他們都趕我進(jìn)去。但進(jìn)了診室，我卻幾乎沒(méi)時(shí)間把自己正在經(jīng)歷的事情說(shuō)個(gè)明白，也沒(méi)人問(wèn)我感受如何。然后，我就被趕出了診室。我沒(méi)有機(jī)會(huì)把我所有經(jīng)歷的事情都講給醫(yī)生聽(tīng)，甚至也沒(méi)有機(jī)會(huì)問(wèn)問(wèn)醫(yī)生接下來(lái)還會(huì)發(fā)生什么事情。我非常生氣，也非常失望。這樣看病，到底算是看了什么東西？”

“看看我接受的那些治療，估計(jì)你會(huì)覺(jué)得，我的疾病只是疾病，跟我一點(diǎn)兒關(guān)系也沒(méi)有。”一位三十九歲的患有慢性腸病的大學(xué)老師如是說(shuō)，“沒(méi)人問(wèn)過(guò)我自己的想法，每次我想要提出自己的建議時(shí)，他們好像都只把它當(dāng)作無(wú)稽之談。這一點(diǎn)讓我感到非常生氣，我真的很想做些事情來(lái)向他們表明，我也是這整個(gè)過(guò)程中的一分子。有時(shí)我會(huì)故意漏掉一次門診，或是不遵從醫(yī)囑，雖然這看起來(lái)好像非常愚蠢，也起不了什么作用。我很痛苦，因?yàn)槲蚁Ｍ麄兡茏鹬匚业囊庖?jiàn)、考慮我的想法。”

“他們真的讓我很生氣，他們從來(lái)不聽(tīng)我的想法。我很想揪住他們的脖子晃那么兩下，然后跟他們說(shuō)：‘聽(tīng)著，別不把我當(dāng)回事兒?！币晃涣臍q的患有慢性肝病的技術(shù)工人似乎已經(jīng)準(zhǔn)備好要放棄了，“你說(shuō)說(shuō)看，我還能什么著？有時(shí)候，他們真的是叫人火大，我甚至都不想再上他們這兒來(lái)了。我有時(shí)候會(huì)爽約，但對(duì)于我來(lái)說(shuō)，這只會(huì)讓情況變得更加糟糕?！?/p>

一位中年女性講述了這樣一個(gè)故事：“我母親九十三歲了，聽(tīng)力不太好，需要有人慢慢給她解釋她的頭暈到底是因?yàn)槭裁矗@個(gè)頭暈又為什么這么不好控制。可醫(yī)生護(hù)士卻好像連跟我談話的時(shí)間都沒(méi)有，我也就沒(méi)法兒給她解釋到底發(fā)生了什么事情。這實(shí)在叫人沮喪！他們有什么理由用‘高質(zhì)量’這種詞來(lái)形容她所得到的照護(hù)？可在此之外，我們卻沒(méi)有其他選擇。”

“我擔(dān)心他們可能不會(huì)提供給我父親他所需要的一切?！币晃荒惺窟@么說(shuō)道。他的父親八十一歲，因?yàn)橹酗L(fēng)和心臟病住進(jìn)了一家教學(xué)醫(yī)院，“他們可能并不會(huì)太把我父親放在眼里，他們可能會(huì)覺(jué)得，這不過(guò)又是一個(gè)八十多歲的老頭罷了，是時(shí)候該走了。我讀過(guò)那些文章，我知道醫(yī)生們?yōu)榱私档歪t(yī)療成本，為了搞醫(yī)療配給制，究竟在搞些什么名堂。如果你不去要求他們，你就不會(huì)得到應(yīng)得的服務(wù)。所以，為了我爸爸，我向他們提出了要求。但我根本就不相信醫(yī)院里的人。他們不管做什么事情，我都會(huì)盯著他們，然后有什么意見(jiàn)就心直口快地說(shuō)出來(lái)。”醫(yī)務(wù)人員的感受同樣是一片慘淡。一位在管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的經(jīng)驗(yàn)非常老到的家庭醫(yī)生這么說(shuō)：“醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)生了某些深刻卻糟糕的變化，而且這些變化還在繼續(xù)發(fā)生。醫(yī)生的時(shí)間變得越來(lái)越少，而且越來(lái)越不再?gòu)?qiáng)調(diào)花時(shí)間去陪伴患者，與他們交談，傾聽(tīng)他們的問(wèn)題，給他們解釋接下來(lái)要做的事情，回應(yīng)他們的恐懼和需求?，F(xiàn)在完全變成一套新的話語(yǔ)了——現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界談的都是什么成本、效率和管理，完全不是我在接受培訓(xùn)時(shí)學(xué)習(xí)的那套臨床實(shí)踐話語(yǔ)。我感到很沮喪，也感到非常脫節(jié)。我開始覺(jué)得，這些東西都不太適合我，我需要遠(yuǎn)離它們。”

“我們都知道，醫(yī)療領(lǐng)域正在經(jīng)歷一場(chǎng)變革，”另一位在健康維護(hù)組織工作的家庭醫(yī)生這么解釋說(shuō)，“但你要相信——你也不得不相信——這些變革只是挽救了照護(hù)中那些非臨床的部分。這太荒謬了，我們甚至連那些自欺欺人的謊言都說(shuō)不出口。我在接受培訓(xùn)時(shí)候所相信的那些東西，那些構(gòu)成了優(yōu)質(zhì)照護(hù)的核心的東西——與患者建立起親密互信的關(guān)系、形成良好的溝通技巧、留出足夠的時(shí)間與正在經(jīng)歷疾痛的患者傾談他們的問(wèn)題、對(duì)于困擾他們的問(wèn)題予以關(guān)注——這些東西，我所在的機(jī)構(gòu)好像再也不重視了。這些東西，其實(shí)不僅僅只是照護(hù)‘軟’的那一面。你需要做這些事情，是因?yàn)樗鼈兇_實(shí)非常非常重要。如果拋開所有這些事情，那你究竟是個(gè)什么樣的醫(yī)生？你提供的又是什么樣的照護(hù)？這確實(shí)是一個(gè)道德問(wèn)題。那些手續(xù)煩瑣的管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在已經(jīng)變得比患者本身更加重要了?！t(yī)患關(guān)系’不應(yīng)該叫作‘醫(yī)患關(guān)系’，反倒應(yīng)該叫作‘醫(yī)生、患者與管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系’，因?yàn)槲覀兘^大部分的時(shí)間都花在了那些管理問(wèn)題上。我想，在從醫(yī)的道德層面上，這是某種相當(dāng)危險(xiǎn)的退步?！?/p>

最后，也許也是最讓人擔(dān)憂的，是美國(guó)某所頂尖醫(yī)學(xué)院的一名老師所說(shuō)過(guò)的話?！坝袝r(shí)候，我覺(jué)得自己就像是個(gè)偽君子。我站在一教室的醫(yī)學(xué)生面前，向他們講授有關(guān)行醫(yī)過(guò)程中的醫(yī)患溝通與心理社會(huì)技能的知識(shí)，而且表現(xiàn)得好像他們?cè)谂R床上確實(shí)有時(shí)間去做這些事情一樣。但他們沒(méi)有這個(gè)時(shí)間，而且他們今后也不會(huì)有！他們抽不出這個(gè)時(shí)間的，他們也不會(huì)從醫(yī)院管理者那里得到必要的支持，來(lái)做這些他們知道應(yīng)該要做也知道該怎么做的事情?，F(xiàn)實(shí)就是這樣，這就是今天的醫(yī)學(xué)教育，真是一場(chǎng)教學(xué)危機(jī)，難道不是嗎？而且對(duì)于醫(yī)學(xué)教育者來(lái)說(shuō)，這難道不也是一場(chǎng)道德危機(jī)嗎？我們?cè)撊绾问呛媚兀俊?/p>

為了觀點(diǎn)上的平衡，我們當(dāng)然也得認(rèn)識(shí)到，許多患者和醫(yī)生對(duì)于醫(yī)療保健還是抱有更為積極的看法的。但時(shí)至今日，我在這里所分享的這些不滿，不僅得到了許多患者和家屬的海量文章支持，也得到了許多專業(yè)人士的故事的印證，這些專業(yè)人士對(duì)于醫(yī)療保健的態(tài)度，輕則極盡失望，重則憤世嫉俗。

我有一位非常親密的朋友，也是醫(yī)生，年紀(jì)與我相仿，但他仍舊工作在初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域。他曾講述過(guò)他自己的感受和經(jīng)歷，與我的非常相近?！拔視?huì)用這種方式來(lái)總結(jié)我作為醫(yī)生的一生：這是一個(gè)很棒的領(lǐng)域，你有很多極好的機(jī)會(huì)來(lái)幫助他人，而且是以一種對(duì)于他們來(lái)說(shuō)真正重要的、非常實(shí)用的方式幫助他們。同時(shí)，你還可以從中學(xué)到很多關(guān)于生活、關(guān)于日新月異的社會(huì)的道理。但是，從醫(yī)療保險(xiǎn)到醫(yī)院和專業(yè)上的各種規(guī)定，我們的醫(yī)療保健系統(tǒng)也做錯(cuò)了很多事情，而且經(jīng)常事與愿違。這確實(shí)是個(gè)很大的問(wèn)題！不僅對(duì)于我們這些服務(wù)提供者來(lái)說(shuō)是個(gè)問(wèn)題，對(duì)于許多患者來(lái)說(shuō)也同樣是大問(wèn)題。我認(rèn)為，醫(yī)療照護(hù)的質(zhì)量已經(jīng)大不如前了。而對(duì)于未來(lái)我也真的很擔(dān)心！醫(yī)學(xué)，本可以相當(dāng)偉大，本可以真正幫助到他人?？晌覀儸F(xiàn)在面對(duì)的醫(yī)療保健系統(tǒng)卻是一團(tuán)亂麻，而且我們不知道將來(lái)究竟會(huì)如何。我現(xiàn)在快要退休了，心里卻有些不是滋味。我想問(wèn)的是：新一代醫(yī)生會(huì)怎樣？他們會(huì)經(jīng)歷什么？他們還會(huì)像你我那樣無(wú)時(shí)無(wú)刻不為病人著想嗎？還是說(shuō)，醫(yī)學(xué)會(huì)改天換地，變成另一副完全不同的模樣——醫(yī)生看不懂，他們的患者也看不懂？結(jié)局若當(dāng)真如此，就實(shí)在太讓人失望了?！?/p>

《照護(hù)：哈佛醫(yī)師和阿爾茨海默病妻子的十年》，[美] 凱博文 著， 姚灝 譯，中信出版社，2020年11月。

要想厘清目前醫(yī)學(xué)照護(hù)所面臨的種種挑戰(zhàn)，可以思考一下我經(jīng)多年研究發(fā)現(xiàn)的四大醫(yī)學(xué)悖論。第一大悖論是，醫(yī)學(xué)在傳統(tǒng)意義上把照護(hù)置于其臨床實(shí)踐的核心，可經(jīng)歷了過(guò)去幾十年的發(fā)展，照護(hù)在醫(yī)生的實(shí)際工作中已經(jīng)變得越來(lái)越邊緣化。在照護(hù)問(wèn)題上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既沒(méi)有投入足夠的時(shí)間，也沒(méi)有投入足夠的經(jīng)費(fèi)，更沒(méi)有給予足夠的關(guān)注。而醫(yī)生的實(shí)際工作，也不再是過(guò)去那種事無(wú)巨細(xì)、事必躬親的作風(fēng)，而是更多地借助高科技進(jìn)行診斷和治療。此外，臨床實(shí)踐開始更多地依賴電子信息，可后者卻物化了患者，進(jìn)一步拉開了他們與醫(yī)生之間的距離?？闪硪环矫?，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻仍舊口口聲聲在說(shuō)，照護(hù)是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心。

第二大悖論是，相比護(hù)士，相比其他醫(yī)療人員，特別是相比家庭成員，醫(yī)生在本書所描述的那種照護(hù)中做出的貢獻(xiàn)，其實(shí)是要明顯少得多的；可醫(yī)生對(duì)于這些不可或缺的工作伙伴，卻經(jīng)常不屑一顧。臨床醫(yī)生和衛(wèi)生政策制定者需要認(rèn)識(shí)到，醫(yī)學(xué)為照護(hù)留出的空間正在不斷縮窄；他們還需要認(rèn)識(shí)到，其他那些踐行著照護(hù)精神的領(lǐng)域也同樣非常重要。如果多學(xué)科診療模式和基于家庭的咨詢與決策模式能夠成為常態(tài)，那么所有的參與方都將明顯獲益。倘使這些實(shí)踐模式要蓬勃發(fā)展，我們就必須給從業(yè)者足夠的時(shí)間、許可和適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，讓他們能夠給患者照護(hù)帶去不同的視角和資源。

第三大悖論是關(guān)于醫(yī)學(xué)教育的。做醫(yī)學(xué)教育的人大抵都會(huì)承認(rèn)，在講授照護(hù)原則與實(shí)踐方面，他們沒(méi)有辦法投入足夠多的資源（包括經(jīng)費(fèi)、師資、時(shí)間以及課時(shí)）。同時(shí)，他們也會(huì)同意如下研究結(jié)論：相比畢業(yè)班的學(xué)生，醫(yī)學(xué)院新生對(duì)于照護(hù)的實(shí)踐及社會(huì)心理總是表現(xiàn)出更濃厚的興趣，也確實(shí)更加擅長(zhǎng)。這個(gè)結(jié)論很叫人失望，因?yàn)樗馕吨?，我們的醫(yī)學(xué)教育雖然給學(xué)生帶去了許多科學(xué)和技術(shù)層面的知識(shí)，可它反倒削弱了學(xué)生的照護(hù)能力。這就引出了一個(gè)斯威夫特式的“小小的建議”，考慮到這一悲哀的現(xiàn)實(shí)，我們?yōu)槭裁床桓纱喟厌t(yī)學(xué)教育中那些有關(guān)照護(hù)的內(nèi)容統(tǒng)統(tǒng)刪掉呢？我確實(shí)給醫(yī)學(xué)教育者提出過(guò)這個(gè)想法，可他們卻沒(méi)人愿意這么去做。是的，他們甚至想都沒(méi)想，就拒絕了我這個(gè)建議，就好像這個(gè)建議對(duì)于醫(yī)學(xué)教育來(lái)說(shuō)是某種褻瀆一樣?？稍诿绹?guó)，卻沒(méi)有一家醫(yī)學(xué)院校真的采取了措施，想要將照護(hù)放在其醫(yī)學(xué)教育最為核心的位置。美好的醫(yī)生形象以及對(duì)于療愈和安慰的執(zhí)著追求往往是多年前吸引人們進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的原因，而面對(duì)如此明顯的齟齬，他們?nèi)栽诓铰木S艱地堅(jiān)持著。

最后一大悖論是，我們搞醫(yī)療體制改革和醫(yī)療技術(shù)革命，在某種程度上，分明是為了減少診斷和治療過(guò)程中的差錯(cuò)，消除通往更好結(jié)局的障礙，最終促進(jìn)照護(hù)實(shí)踐；可實(shí)際上，它們卻相當(dāng)矛盾地削弱了照護(hù)。比方說(shuō)，絕大多數(shù)電子病歷的設(shè)計(jì)雖然在不少方面都非常實(shí)用，可一直都沒(méi)留下任何空間用來(lái)寫護(hù)理記錄或其他任何有關(guān)患者每日情緒狀態(tài)和社會(huì)狀態(tài)的內(nèi)容。沒(méi)留出地方寫這些東西，在邏輯上是完全說(shuō)不通的。另外，相比于傾聽(tīng)患者以及與患者交談，醫(yī)生在電腦屏幕上花去的時(shí)間要多得多。對(duì)于醫(yī)生和患者來(lái)說(shuō)，這件事情都是禍福相倚的。阿圖·葛文德既是一名外科醫(yī)生，又是一位作家。他曾經(jīng)擔(dān)憂地說(shuō)，技術(shù)的必然進(jìn)步已經(jīng)困住了我們當(dāng)中的許多人……現(xiàn)在所有人好像都在弓著腰，坐于電腦前，把時(shí)間都拋擲在解決那些完成任務(wù)的限制因素上，可對(duì)于那些任務(wù)本身，卻只會(huì)花更少的時(shí)間。而我們唯一能做的，似乎只是適應(yīng)這種現(xiàn)實(shí)狀況，否則就會(huì)被它給碾得粉碎。許多研究（其中也包括我自己做的一些研究）已經(jīng)證實(shí)了我們的某種直覺(jué)，那就是：任何有損醫(yī)患間人性互動(dòng)的東西，都會(huì)降低照護(hù)的質(zhì)量，甚至有可能會(huì)影響照護(hù)的結(jié)局。藥理學(xué)方面的進(jìn)步造就了“神奇藥物”（miracle drugs）這么個(gè)概念，并且把患者轉(zhuǎn)變成了產(chǎn)品的典型消費(fèi)者，他們?cè)僖膊皇鞘裁葱枰c人接觸的孤獨(dú)受難者，而更像是一個(gè)個(gè)“利潤(rùn)中心”。美國(guó)電視上那些極具誘惑力的廣告，推銷著所謂的神奇藥物，而關(guān)于藥物風(fēng)險(xiǎn)的警告則經(jīng)常只是含糊地迅速帶過(guò)。它們凸顯出的是市場(chǎng)對(duì)于醫(yī)療保健行業(yè)的狂熱，眼睛里只有“銷量”和“利潤(rùn)”這兩個(gè)詞，而這些廣告在其他許多國(guó)家都是被明令禁止的。醫(yī)療保健，已經(jīng)成為某種交易，而不再是某種關(guān)系。你可以在精神科看到這種情況——一名理想的、典型的醫(yī)生，已經(jīng)不再是過(guò)去那種睿智的心理治療師式的醫(yī)生，而是那種拿著開藥的平板電腦的醫(yī)生。同樣的事情，發(fā)生在幾乎所有科室。

可以肯定的一點(diǎn)是，醫(yī)生手上有大把機(jī)會(huì)可以踐行所謂的照護(hù)精神。在做胸部聽(tīng)診、腹部觸診或是搭脈的時(shí)候，醫(yī)生可以給患者一個(gè)微笑，讓患者安心，可以輕輕地觸碰患者，以示鼓勵(lì)，也可以說(shuō)些表示在場(chǎng)與希望的話。在與患者討論治療方案和疾病預(yù)后的時(shí)候，醫(yī)生可以將他們的視線從電腦屏幕上移開，認(rèn)真地傾聽(tīng)患者所說(shuō)的每一句話，可以花些時(shí)間把手術(shù)和用藥跟患者解釋清楚，對(duì)于患者和家屬的擔(dān)憂，也可以用方便理解的方式予以回應(yīng)。在把患者交給社工、理療師和其他人員之前，醫(yī)生可以就病程中可能發(fā)生的事情，向患者的親戚朋友交代清楚，讓他們做好準(zhǔn)備，讓他們明白該如何為患者建立起一個(gè)提供實(shí)際支持的網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)生可以營(yíng)造出這樣一種感覺(jué)，那就是患者的參與非常重要，而同樣重要的還有家屬的積極參與。醫(yī)生應(yīng)該用所有這些辦法讓患者及其家屬參與到某種有用的、真誠(chéng)的合作關(guān)系中來(lái)，讓他們自己首先成為療愈者。哪怕只是這些辦法，就足以帶來(lái)某些神奇的安慰劑效應(yīng)，帶來(lái)有益的生物學(xué)改變。

當(dāng)我在專業(yè)會(huì)議和學(xué)術(shù)會(huì)議上提出這四大悖論的時(shí)候，有些人會(huì)心地笑了笑，有些人則只是無(wú)奈地長(zhǎng)嘆?？杀氖?，這些觀點(diǎn)也引發(fā)了某些人的自辯抗議，他們固守著某種關(guān)于醫(yī)生的過(guò)時(shí)且浪漫的想象。他們覺(jué)得，醫(yī)生就是英雄，雖然離不開抗?fàn)?，但總能?zhàn)勝各種艱難險(xiǎn)阻。面對(duì)政治經(jīng)濟(jì)學(xué)、機(jī)構(gòu)官僚主義以及變革性技術(shù)的負(fù)面影響，聽(tīng)眾總是會(huì)為我敢于向這些東西宣戰(zhàn)而鼓掌喝彩。他們的哀嘆，我們已經(jīng)耳熟能詳了。“這都是不可避免的，”他們大聲疾呼，“照護(hù)已經(jīng)變得越來(lái)越少了，各種束縛則變得越來(lái)越多。我們這些工作中的專業(yè)人士在實(shí)踐層面的價(jià)值觀已經(jīng)發(fā)生了扭曲，我們不再把對(duì)于患者的照護(hù)當(dāng)作某種道德使命，放在我們工作的首位。相反，這個(gè)時(shí)代的醫(yī)生，只是被當(dāng)作服務(wù)業(yè)市場(chǎng)中某些大型企業(yè)的雇員，我們需要做的只是算計(jì)各種成本與收益，只是為了效率而效率，只是遵循各種標(biāo)準(zhǔn)化的、‘放之四海皆準(zhǔn)’的臨床指南。但這些東西，根本就不關(guān)乎真正的質(zhì)量，只是強(qiáng)加在醫(yī)生頭上的各種考核指標(biāo)。這些考核指標(biāo)，是由那些醫(yī)療衛(wèi)生體系的管理者制定的?！边@時(shí)，聽(tīng)眾的情緒已經(jīng)變得愈加憤慨，而我也能夠理解他們的這種情緒，“這些考核指標(biāo)，根本就是官僚主義的體現(xiàn)，根本就是工業(yè)企業(yè)模式對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)的全盤漠視。這種工業(yè)企業(yè)模式關(guān)心的只有兩個(gè)字，那就是‘產(chǎn)量’，卻完全忽視了身為一名醫(yī)者的真正要義究竟是什么。”

但是，讓人欣慰的是，這些會(huì)議大多不是以人們的哀嘆——對(duì)于那些無(wú)法解決的問(wèn)題的哀嘆——而結(jié)束的，人們總是能給出一些成功地改善了照護(hù)也提高了照護(hù)在從業(yè)者培訓(xùn)及生活中的地位的地方性范例。換句話說(shuō)，無(wú)論我去到哪里，總是會(huì)碰到一些醫(yī)生和護(hù)士，他們致力于改善或促進(jìn)他們的照護(hù)實(shí)踐。他們會(huì)去帶領(lǐng)別人，也會(huì)去激勵(lì)別人。對(duì)于年輕的醫(yī)師和護(hù)士來(lái)說(shuō)，他們就是最好的榜樣。在某些醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院和臨床實(shí)踐中，大家也開始做一些小而美的項(xiàng)目了。這些項(xiàng)目包括：基于學(xué)生的同理心和對(duì)于照護(hù)的興趣（參考他們?cè)诩彝?、學(xué)校以及社區(qū)中的表現(xiàn)）來(lái)遴選醫(yī)學(xué)生；考察學(xué)生的問(wèn)診技巧；讓學(xué)生對(duì)殘疾患者的家庭進(jìn)行家訪，以幫助學(xué)生了解家庭照護(hù)的內(nèi)容；建立針對(duì)家庭醫(yī)生的支持小組，以幫助他們應(yīng)對(duì)死亡、臨終、倦怠等可能會(huì)給他們帶來(lái)情緒困擾的問(wèn)題；開展某些全院范圍的員工培訓(xùn)，以幫助他們更好地滿足患者和家屬的要求；還有就是開發(fā)針對(duì)全體住培生的壓力紓緩項(xiàng)目。此外，還有些項(xiàng)目是教會(huì)那些習(xí)慣斥責(zé)下級(jí)的員工如何正確地影響并激勵(lì)他人，讓他們認(rèn)識(shí)到對(duì)于他人的欺凌、羞辱、貶低或是騷擾等行為的潛在危害（既包括對(duì)于機(jī)構(gòu)整體風(fēng)氣的危害，也包括對(duì)于低年資醫(yī)護(hù)人員工作表現(xiàn)的危害）——無(wú)論這些事情是無(wú)意而為，還是因?yàn)榕R床工作壓力太大而導(dǎo)致的。而這些項(xiàng)目會(huì)融入某些專業(yè)認(rèn)可的方式，傳遞出這樣的信號(hào)：善良、指導(dǎo)、傾聽(tīng)與共情，才是身為療愈者的關(guān)鍵所在。有的時(shí)候，我們所需要的只是某種文化——在這種文化中，醫(yī)務(wù)工作者只要給患者或是他們心急如焚的家屬帶來(lái)些許改變，就會(huì)得到大家的認(rèn)可。

還有一些新的項(xiàng)目，重點(diǎn)在于構(gòu)建患者照護(hù)的協(xié)作模式，并強(qiáng)調(diào)患者教育以及家庭支持。癌癥照護(hù)小組、安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)以及許多不同的敘述醫(yī)學(xué)項(xiàng)目和醫(yī)學(xué)人文項(xiàng)目，都向我們證明了，高質(zhì)量照護(hù)可以成為某種實(shí)踐目標(biāo)。然后，還有一些院方和科室領(lǐng)導(dǎo)，他們奉行“走動(dòng)式管理”（management by walking about）的準(zhǔn)則，會(huì)經(jīng)常離開他們的辦公室或護(hù)士站，在醫(yī)院或科室里四處走走，與患者、家屬以及各級(jí)員工進(jìn)行攀談，從而了解那里的工作人員與被照護(hù)者，了解他們的優(yōu)勢(shì)與弱點(diǎn)，也了解他們的關(guān)切與信念。這一準(zhǔn)則有些醫(yī)院是特別看重的，這樣的醫(yī)院往往有著清晰的使命與承諾（無(wú)論是宗教層面的還是世俗層面的），而且在機(jī)構(gòu)的各級(jí)部門都得到了非常明確的體現(xiàn)。另外，這也要求領(lǐng)導(dǎo)們得在他們自己身上體現(xiàn)出這些價(jià)值觀，并且要去捍衛(wèi)這些價(jià)值觀，捍衛(wèi)它們?cè)卺t(yī)院或護(hù)理院?jiǎn)T工的品質(zhì)中的首要地位，要去認(rèn)可模范員工，要去尊重他們的同事和患者。

究竟是什么因素讓醫(yī)生們要這么努力地去推進(jìn)這些小而美的項(xiàng)目？我相信，這是出于他們的臨床經(jīng)驗(yàn)。在臨床上，他們面對(duì)的是一個(gè)個(gè)活生生的個(gè)體，這些個(gè)體陷入了困境，亟待他們的安慰與幫助，哪怕只是陪伴在他們左右，借助自己的權(quán)威去幫助他們，就能夠?qū)崿F(xiàn)照護(hù)，并且成就照護(hù)。如何在自己的工作中體現(xiàn)這些價(jià)值觀，也許每位從業(yè)者和學(xué)生都會(huì)有不一樣的方式。但希望就在那里，我們可以致力于復(fù)興那種親力親為的照護(hù)模式（hands-on caregiving），并將其作為我們專業(yè)的核心目標(biāo)。

（本文選摘自《照護(hù)：哈佛醫(yī)師和阿爾茨海默病妻子的十年》一書）