“疾病的隱喻具有道德勸諭和懲罰的意義。內(nèi)心最深處所恐懼的各種東西如腐敗、腐化、污染、反常和虛弱全都與疫病畫上等號，疾病本身成了隱喻，然后借疾病之名，這種恐懼被移植到其他事情上，疾病于是變成了形容詞，具有被當作隱喻使用的最廣泛的可能性，它們被用來描繪那些從社會意義和道德意義上來說不正確的食物?！?/em>
如同蘇珊·桑塔格所稱的，“疾病”一詞具有高度隱喻性，而對疾病進行治療的過程也常與一時一地的社會文化、科學發(fā)展程度高度勾連，近二十年，醫(yī)療社會文化史也因之成為史學研究中的熱點，楊念群的《再造“病人”：中西醫(yī)沖突下的空間政治》即為其中最具影響的寫作。
2020年3月，最新版的《再造”病人” 中西醫(yī)沖突下的空間政治(1832-1985)(第2版)》出版，這是該書在2006年首版以后的第三個版本，內(nèi)容與章節(jié)劃分均沿襲原作，隨著年初疫情的擴散，各種醫(yī)療觀念、現(xiàn)代醫(yī)療普及的歷史被重提，而我們?nèi)粘Ｆ鹁拥纳鐓^(qū)空間也被納入醫(yī)學監(jiān)控的范疇。
楊念群圍繞著“空間”這個關(guān)鍵詞所要討論的是，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生秩序的建立過程是對鄉(xiāng)村、城市中的原生的、秩序散漫的社區(qū)進行重新規(guī)劃和進行監(jiān)控的過程；是與原本在鄉(xiāng)村大行其道的中醫(yī)、巫醫(yī)、陰陽生、接生姥姥等爭奪話語權(quán)、并以行政化的衛(wèi)生社區(qū)取代其地位的過程；也是傳統(tǒng)社區(qū)秩序、道德倫理關(guān)系逐漸為對生命數(shù)字化和量化分析的“現(xiàn)代生命控制”所替換的過程。
“當西醫(yī)的第一把手術(shù)刀切入中國人的身體，它就變成了一個現(xiàn)代化事件”，這個現(xiàn)代化事件持續(xù)推進，自我調(diào)適以適應(yīng)中國地方社會（如利用中國地方官員和士紳來購買土地、為了減弱民眾對于現(xiàn)代醫(yī)療手段的排斥在村口大樹下公開進行手術(shù)），甚至最終他們來到中國的初衷也被迫改變，之后“協(xié)和模式”的建立，蘭安生、陳志潛的新的“預(yù)防醫(yī)學”在中國城市和鄉(xiāng)村確立衛(wèi)生社區(qū)并取代原來的自然社區(qū)。
反觀中國方面，起初中國政府絕非首倡者。20世紀以前中國城市中并不存在用國家統(tǒng)一控制的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，20世紀三十年代，各種公共衛(wèi)生機關(guān)才開始建立，衛(wèi)生行政的獨立也屢被提倡。而這種先是由西方醫(yī)學專家牽頭并在中國各地圈地實驗（如1925年，蘭安生首倡，并與北京市政府磋商，將北京內(nèi)城規(guī)劃為一個“衛(wèi)生示范區(qū)”以現(xiàn)代防疫、醫(yī)療手段進行監(jiān)控和醫(yī)學實踐）并最終被政策保護和推廣的模式多少還令政府有些被動，到20世紀50年代，政府已經(jīng)能熟稔地將一場非常規(guī)的細菌之戰(zhàn)經(jīng)過情感動員和“群眾路線”，變成常規(guī)化的“愛國衛(wèi)生運動”以有效地施行衛(wèi)生政策。
《再造“病人”》插圖
一直被認為是“被動挨打”的普羅大眾，也表現(xiàn)出在近代史的敘述中少有的反抗性，中國民間固守的道德倫理、喪葬儀式，信奉的熟人社會中的醫(yī)生及治療方法共同構(gòu)成了鮮明的“地方性”，并持續(xù)對西方醫(yī)療空間的進入進行沖擊，屢次發(fā)生的教案事件便是這種沖突的表征，這也促使無論是西方傳教者、醫(yī)生還是中國官方都需要考慮民眾的接受能力做出妥協(xié)。如楊念群的敘述中，“即使在最為激進的政治口號的規(guī)范下，或者在貌似最政治化的行為表達中，仍潛藏著傳統(tǒng)行為邏輯的影子。這些影子不但不是和’現(xiàn)代中國’的政治傳統(tǒng)相對的，而且很可能成為塑造’現(xiàn)代傳統(tǒng)’的一種重要元素。”當然，醫(yī)學的現(xiàn)代化過程也必然伴隨著諸多令人唏噓的隔離、驅(qū)逐、野蠻化地介入，在楊念群的寫作中，陰陽生、收生姥姥們也為自己辯白，畢竟在過去的千年間，他們作為傳統(tǒng)的執(zhí)行者之一，是鄉(xiāng)村秩序的重要組成。
如作者認為的，現(xiàn)代政治不僅是行政體制運作的問題，而且也是每個“個人”的“身體”在日常生活中如何面臨被塑造的問題，包括政治對身體進行的規(guī)訓與懲戒。而在鄉(xiāng)土中國，“個人”又很難從社區(qū)摘出來，因而整個現(xiàn)代醫(yī)學的變革似乎都與社會空間的重新規(guī)劃和醫(yī)學監(jiān)控密切相關(guān)。
“近代以來醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生的所有變化 , 與其說是中西醫(yī)沖突和融合的歷史結(jié)果 , 毋寧被看做‘現(xiàn)代中國’完成基本構(gòu)造和建設(shè)任務(wù)的一個重要步驟?！睏钅钊阂苍跁姓劶?。
對陌生空間的恐懼與接納
黃仁宇在《萬歷十五年》中寫：“這些事件，表面看來雖似末端小節(jié)，但實質(zhì)上卻是以前發(fā)生大事的癥結(jié)，也是將在以后掀起波瀾的機緣。其間關(guān)系因果，恰為歷史的重點?！睏钅钊旱摹对僭臁安∪恕薄分泻茏⒁膺@種“歷史的延續(xù)性”，一些頗有趣味的個案似乎是零散地點綴在敘述中，但總在之后掀起風浪。這是近些年的很多寫作中慣用的手法，如《叫魂：1768年中國妖術(shù)大恐慌》的開端是一些“偶然發(fā)生”的個案，如德清縣吳石匠妖術(shù)案，而這場妖術(shù)恐慌到20世紀初尚有余波，如被清代的官方律令以“采生折割”之名確認的一種靠傷害人體以施邪術(shù)在西方醫(yī)院進入中國鄉(xiāng)村時被舊事重提：金發(fā)碧眼的外國人、大門緊閉的奇怪的教堂、育嬰堂建筑，要割開人體的外科手術(shù)，實在太符合“采生折割”的描述，楊念群由此處開始其關(guān)于“空間”的敘述。
《叫魂》封面
本書的第一、二章《救不了靈魂的醫(yī)生》與《對陌生空間的恐懼和接納》中，主要介紹了1832年西醫(yī)傳教士進入中國以后，宗教色彩日漸淡化，從為了拯救靈魂的純粹傳教到更加注重世俗的作為科學的醫(yī)學的轉(zhuǎn)變過程。進入 20 世紀后，隨著美國“社會福音派”影響的增強，西醫(yī)傳教士開始比較現(xiàn)實地面對“靈魂難以拯救”的狀況，將注意力更多地集中到了醫(yī)學本身，且大量的資金的注入，讓他們在中國的工作更像是資本運作下的世俗行為，他們最初抵達中國傳教的初衷日益淡化。在這樣的背景下，教區(qū)大量進入中國基層，對西方封閉醫(yī)療空間的恐懼和醫(yī)院治療“委托制”的不理解，伴隨著當時風起云涌的反教運動，在晚清社會形成了眾多諸如“采生折割”之類的想象與謠言。
《再造“病人”》插圖
而一慣被敘述為是專橫跋扈的西方卻采取了懷柔政策，如以“余先生的故事”為例，為了打消中國民眾對西醫(yī)封閉醫(yī)療空間的恐懼與顧慮，西醫(yī)不得不顧及“地方感”，有限地開放醫(yī)療空間，由此有了大樹下做手術(shù)的橋段；且醫(yī)院有意識地在醫(yī)院中創(chuàng)造家庭氛圍，為了照顧中國人習慣親屬陪床的習慣，西醫(yī)院甚至讓渡空間給拖家?guī)Э?、拿著鋪蓋和鍋子住院的病患。楊念群因而提出，“西方醫(yī)院對家庭和社區(qū)人際倫理關(guān)系的有限認同與移植，畢竟縮小了西方醫(yī)學與中國百姓之間的距離，至少在雙方之間形成了一個談判的場域?！迸c此同時，需要地皮蓋醫(yī)院的西方傳教士還學會了中國的“潛規(guī)則”，如聯(lián)合當?shù)氐墓賳T、士紳、權(quán)貴，讓他們給那些漫天要價的農(nóng)民施壓，最終平價拿到了土地。
曾經(jīng)懷著“宗教殖民”的意圖來到中國的醫(yī)學傳教士們，最終于20世紀初開啟了中國西方現(xiàn)代醫(yī)學的變革歷程。中國人雖然總是誤解西醫(yī)來到中國的意圖，甚至完全無法他們想要傳達的“上帝精神”，比如很多被治好的中國人會將“上帝”和中國民間一直供奉的“四大門”、有神力的偶像混為一談，把上帝也當作偶像來敬香崇拜，這或許某種程度上成了現(xiàn)在中國鄉(xiāng)村也存在許多鄉(xiāng)土化了的基督教宗派的濫觴。同時中國人對于“身體”的信奉和總是能傳播和輕信一切“神跡”的習慣也讓他們最終能接受這些白大褂們。
甘小二導(dǎo)演《在期待之中》劇照，展現(xiàn)中國鄉(xiāng)間的基督信仰
空間的監(jiān)控、分割及社會制度的再生產(chǎn)
對舊的社區(qū)進行空間上的重新劃分和監(jiān)控是合理的嗎？而回顧中國醫(yī)療的現(xiàn)代化過程，這個步驟是建立現(xiàn)代現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生秩序絕對不可少的，且其后續(xù)的影響則幾乎顛覆掉一個地區(qū)的文化、制度及傳統(tǒng)。
英國社會學家吉登斯認為，社會變遷過程的明顯標志是日常接觸的區(qū)域化現(xiàn)象的發(fā)生?，F(xiàn)代都市時空不斷地被分化、封閉與重新組合，時空分割越來越精細化，從而促成了社會制度的再生產(chǎn)區(qū)域化現(xiàn)象——一方面是新型隔離權(quán)力出現(xiàn)的結(jié)果（之所以出現(xiàn)這種管理權(quán)力，是想通過精確的規(guī)定與協(xié)調(diào)，對人們的活動過程進行集中的組織控制)，另一方面，這種控制又與日常時空的既定特征與慣例彼此交織。
《再造“病人”》的第三到五章均圍繞著國家全面操控醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)的醫(yī)療“國家化”的改革來敘述，20世紀，協(xié)和模式進入中國以后，在城市和鄉(xiāng)村有不同的表現(xiàn)，在大城市中，經(jīng)過幾年的發(fā)展，“協(xié)和模式”日益精英化，當1921年，新組成的協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生系主任蘭安生來到中國以后，覺得協(xié)和醫(yī)院一墻之隔的密如蛛網(wǎng)的胡同（北京內(nèi)城）才是真正施展拳腳的空間。1925年，蘭安生開始他的“圈地運動”——在北京內(nèi)城區(qū)域建立衛(wèi)生示范區(qū)，引入西方的“社會服務(wù)”理念，監(jiān)控這一區(qū)域的人口及情況，建立三級醫(yī)療保健網(wǎng)，定時派護士或醫(yī)學院的學生去社區(qū)中進行醫(yī)療衛(wèi)生普查，力圖將西方的醫(yī)療空間滲透至城市的各個角落和民眾日常生活之中。
二戰(zhàn)時，Carl Mydans拍攝的中國，圖來自理想國出版
隨著“蘭安生模式”的實踐，北京以行政的社區(qū)取代了傳統(tǒng)的自然的社區(qū)，也使得衛(wèi)生行政空間分割了原來的警察空間。楊念群的“醫(yī)學國家化”實際上就是“衛(wèi)生行政化”，國家對醫(yī)學管理的介入，乃是衛(wèi)生行政的一個重要組成部分。此外，如我們在前文中談及的，西方人在中國進行實踐時非常擅長利用中國本已存在的權(quán)力主體，比如在推行衛(wèi)生示范區(qū)時，蘭安生很注意與警察派出所管轄的地段重合，楊念群認為，這種做法“企圖把相對分散的傳統(tǒng)民間組織整合進現(xiàn)代的警察監(jiān)視網(wǎng)絡(luò)中，為城市的現(xiàn)代化控制目標服務(wù)”。
蘭安生的衛(wèi)生監(jiān)控模式在鄉(xiāng)村的后繼者則是他的學生陳志潛，1930年代協(xié)和醫(yī)學院的畢業(yè)生陳志潛在定縣開展三級醫(yī)療保健實驗。不同于蘭安生背靠著西方資金注入的財大氣粗，陳志潛先做了詳細的社會調(diào)查了解了老百姓的經(jīng)濟水準，他特別注意盡可能地降低成本，以便讓村民能夠承受得起，同時還注重三級醫(yī)療保健人員的“在地化”訓練，以避免出現(xiàn)外來專家送醫(yī)模式中的“雨過地皮濕”效應(yīng)，這一點與蘭安生模式有所不同，但兩者同樣都排斥中醫(yī)，而這妨礙了保健員“在地化”程度的深化。
在當時的鄉(xiāng)村，不必說西醫(yī)，就是中醫(yī)，有時也未必有更為草根的“巫醫(yī)”更受歡迎。在這種情況下，陳志潛提出了“社區(qū)醫(yī)學”的概念，“強調(diào)醫(yī)學應(yīng)基于所有人的需要和條件，而非基于那些單獨的個人；基于治療和預(yù)防方法相結(jié)合，而非單獨依賴治療技術(shù)。”以求與巫醫(yī)在社區(qū)中扮演的多功能角色相抗衡。它不像蘭安生的衛(wèi)生試驗區(qū)那樣試圖取代原有的自然社區(qū)，而是希望借助原有的網(wǎng)絡(luò)，力圖與地方資源包括民眾的“地方感覺”相協(xié)調(diào)，以求逐漸將西醫(yī)導(dǎo)入鄉(xiāng)村本土化的運作軌道。
楊念群筆下布滿權(quán)力網(wǎng)絡(luò)的“空間”概念，不僅是地理空間，也是一個由制度、習俗、意識形態(tài)以及環(huán)境等共同編織而成的“權(quán)力”或“秩序”的空間。隨著西方衛(wèi)生行政空間的植入，中國人不再像以往那樣可以自由地選擇處理生死的方式，而醫(yī)療空間的引入，則改變了傳統(tǒng)以家庭為醫(yī)護空間的生活方式。
現(xiàn)代城市中的“生”與“死”
《再造“病人”》中反復(fù)強調(diào)的對于“空間”的重塑，如南開大學歷史學院教授余新忠所說：書中的“空間”，很多時候幾乎等同于“近代”或“西方”。同時，在作者看來，“地方”概念并不是中國人自古就有的概念，而是在作為他者的“空間”引入后，才被感知的，中國人’地方’意識的產(chǎn)生其實是西方’空間’概念擠壓塑造的結(jié)果，它也不是一個地理概念，而是與“空間”相對的“地方性知識的載體”，以及產(chǎn)生“地方感”的場所。認為“地方感”是相似的習性、位置和利益所產(chǎn)生的相似的感覺，包含著生活經(jīng)驗中積累產(chǎn)生的情感因素，而與精英設(shè)定的“思想”或理性脈絡(luò)不盡相同。
“地方性”是怎么喪失的？在本書的第四章《現(xiàn)代城市中的“生”與“死”》中，楊念群考察了上個世紀二三十年代北京城內(nèi)傳統(tǒng)掌管人們生與死的產(chǎn)婆和陰陽生的生存空間日漸被壓縮直至最終被現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士所替代的歷史。以能夠開具“殃榜”作為喪葬證明和兼具偵探性質(zhì)的陰陽生為例，他們的工作逐漸被醫(yī)療區(qū)域代表的統(tǒng)計調(diào)查員代替。他們通過生命的數(shù)字化和嚴格的量化分析，把傳統(tǒng)社區(qū)中的道德實踐問題轉(zhuǎn)變成與國家現(xiàn)代化目標相聯(lián)系的行政管理與機構(gòu)控制問題?！蹲防U“巫醫(yī)”》部分，京郊農(nóng)村的“四大門”信仰和作為巫醫(yī)的“香頭”在“四大門”授意下為人頂香看病的情況也隨著西醫(yī)“科學”地位的確立和國家衛(wèi)生行政的展開被逐漸取締。
西方傳教醫(yī)生胡美在為中國人診療時，中國人表情中的疑慮。 《再造“病人”》插圖
而這些在過去的兩千年支撐著中國鄉(xiāng)村的倫理社會的職業(yè)和其誕生、并反過來維系的中國鄉(xiāng)土文化在近代也并非只有被“犧牲”的份兒。雖然在20世紀的頭四十年雖然呈現(xiàn)給我們的都是西方文明的雷霆萬鈞，而去聽每個故事，似乎都有極為復(fù)雜的協(xié)商過程，且故事也常在以后會反轉(zhuǎn)。
以1960年代以后的赤腳醫(yī)生制度為例，赤腳醫(yī)生的實踐雖然興盛于“文革”期間，但絕不僅僅是“文化大革命”政治運動的產(chǎn)物或表現(xiàn)形式，而有著許多非政治性的因素，其一開始就被置入了人情和利益的網(wǎng)絡(luò)之中。似乎曾經(jīng)被西方傳教士和30年代西方學者決意要革除的傳統(tǒng)文化再次顯現(xiàn)了力量，西方學者實踐中始終沒成功培植出的理想的最基層的醫(yī)士，最終由鄉(xiāng)村社會自己培植而出。“相對較為優(yōu)厚的報酬 、較為嚴密的監(jiān)控機制和鄉(xiāng)土親情共同編織出了一幅赤醫(yī)成長圖景”，這一非常政治化的運動，其實包涵著對傳統(tǒng)的融合。
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