19世紀后半期至20世紀20年代是美國城市化高速發(fā)展的歷史階段，由此推動了美國由農村社會向城市社會，農業(yè)國家向工業(yè)國家的巨大轉型。但是，城市文明的迅猛發(fā)展和社會巨變在加速美國崛起步伐的同時，也帶來了很多社會問題。其中以關乎民眾生命安危和生活品質的公共衛(wèi)生問題尤為突出。面對城市化加速，城市環(huán)境惡化，傳染病威脅與日俱增，社會大眾的改革呼聲日漸強烈，一場聲勢浩大，影響深遠的城市公共衛(wèi)生改革運動蓬勃而出，并留下寶貴的歷史遺產。
城市化進程中的“疫病”困境
19世紀中后期工業(yè)革命深入進行，美國迎來了城市化加速發(fā)展的高潮。聯(lián)邦政府進行的人口統(tǒng)計顯示，1860-1900年城市化率由20%猛增至40%，這意味著每十年城市人口增長至少為29%，其增長速度令人瞠目。與傳統(tǒng)社會人口分布和社會經濟活動呈高度分散化的格局不同，19世紀后半期美國社會經歷著人口等生產要素向城市區(qū)域的高速聚集。過快的城市人口增長，帶來了一系列城市問題，無形中為傳染病的傳播和流行提供了有利條件。
快速城市化階段，人口密集流動，相互接觸更加頻繁。特別是19世紀美國交通運輸經歷了從“運河、汽船到修建橫貫大陸鐵路”的重大變革，更增加了傳染源（即病原體攜帶者）流入不同城市空間的可能性，以及城市居民暴露于病毒下的危險。“天花”曾對美洲早期歷史產生重要影響。18世紀以來“接種”等防疫措施的推廣曾一度讓這種傳染病淡出美國公眾恐懼的視野。然而，19世紀下半期城市化的快速發(fā)展，增加了人口流動的規(guī)模和速度，為“天花”回潮創(chuàng)造了便利。1871-1875年紐約平均每年都有上百人死于天花，1875年的死亡人數(shù)達到1280人。
19世紀美國橫貫大陸的三條鐵路線
快速城市化造成的衛(wèi)生環(huán)境惡化為傳染病傳播提供了天然媒介。流行病學研究表明，病原體被傳染源排出后需要寄生在一定的外界環(huán)境里，直至尋找到新的宿主。19世紀后期過快的城市化進程，使城市環(huán)境承載能力迅速下降。期間出現(xiàn)的各種生活、生產污染為病原體營造出絕佳的寄存場所，從而為傳染病大規(guī)模暴發(fā)埋下隱患。19世紀人們普遍認為水體可以凈化一切污穢，而水源污染卻并未引起大眾警覺。城市有時甚至責令居民將糞穢等生活垃圾直接傾入河中。工業(yè)廢物排放給這些城市衛(wèi)生帶來的危害是不言而喻的。芝加哥、圣路易斯及堪薩斯城等屠宰場和毛皮、肉類加工中心，也都遭遇著臭氣熏天、血水橫流、動物排泄物和死尸隨意丟棄的現(xiàn)象。
工業(yè)廢水污染
惡劣的街道環(huán)境
快速城市化還為傳染病流行帶來了易感人群，滿足了疫病傳播所需的最后環(huán)節(jié)。截至1920年，美國共接納移民近320萬人，其中大部分是來自東歐和南歐的貧苦農民。面對新的生活方式與文化氛圍，這些長期處在農村文化背景下的移民很難迅速適應現(xiàn)代城市環(huán)境對市民衛(wèi)生習慣的要求，缺乏應有的衛(wèi)生素養(yǎng)。同時，多數(shù)移民由于經濟基礎較差，只能躋身在骯臟、破舊的貧民窟。淡薄的衛(wèi)生意識和惡劣的居住環(huán)境讓城市化進程中的移民群體成為各種傳染病首先侵襲的對象。當時紐約的愛爾蘭移民的死亡率要高出城市平均水平40%，而費城的黑人死亡率約是白人的兩倍多。
上述因素相互交織，致使19世紀后半期美國城市陷入各種傳染性疾病的困擾中，居民健康遭受到嚴重威脅。除前面提到的天花外，白喉、肺結核、猩紅熱以及傷寒等都是這一時期致死率較高的傳染病。面對不斷蔓延的疫情，城市中滯后的衛(wèi)生防疫措施導致城市死亡率遠高于農村。1890年美國城市嬰兒死亡率（243.3‰）高出農村地區(qū)（121.2‰）一倍多。19世紀中后期各種疫病的流行嚴重威脅著社會大眾的生命安全，越來越多的民眾更加強烈的意識到衛(wèi)生防疫的重要性，城市公共衛(wèi)生改革呼之欲出。
城市公共衛(wèi)生改革的前奏
早在19世紀初為應對瘟疫侵襲，美國城市就已經開展了城市衛(wèi)生改革的早期嘗試，日后改革中的不少內容都可以在其中找到淵源。
隨著疫情出現(xiàn)，多數(shù)港口城市成立了專職性的衛(wèi)生機構，并被賦予較為寬泛的行政權力，但是面對突如其來的疫情，城市政府表現(xiàn)出極大的職能缺位和失效。各大城市涌現(xiàn)出一批致力于疫病防控的民間志愿團體，開創(chuàng)了非政府組織與城市政府在公共衛(wèi)生領域廣泛協(xié)作的傳統(tǒng)。1793年費城暴發(fā)黃熱病，當政府官員拋棄市民逃離這座首都城市，費城陷入癱瘓。此時，“窮人守護者協(xié)會”、“自由非洲協(xié)會”以及各種教會團體在市長馬太·克拉克森的領導下成為城市救助疾患，組織醫(yī)療的主體。由于志愿組織立足基層，資金和人力資本主要依賴民間，因而在宣傳城市衛(wèi)生，吸引群眾廣泛參與方面，表現(xiàn)出極高的熱情和能量，一定程度增強了市民的公共衛(wèi)生意識。
當時社會對于疾病起源呈現(xiàn)兩種認識。一種認為這兩種疾病源自本土之外，是來自國外疫區(qū)的商船將疾病攜帶入境的。另一種認為，疾病源于當?shù)丨h(huán)境惡化所散發(fā)的腐敗氣體。建立在這兩種致病理論的基礎上，檢疫與環(huán)境治理成為當時城市政府開展衛(wèi)生管理的主要內容。1796年黃熱病流行期間，紐約州頒布了綜合性的衛(wèi)生法，其中前十條是加強城市檢疫制度的內容。
但是，這一時期的城市公共衛(wèi)生建設具有明顯局限性。新成立的公共衛(wèi)生機構，以及檢疫與環(huán)境衛(wèi)生立法多屬應急狀態(tài)下的臨時舉措，一旦疫情減退，其行政效率和法律效力也就隨之減弱，難以應對后來快速城市化引發(fā)的眾多衛(wèi)生問題。盡管如此，應對疫情的有限舉措還是將社會關注的焦點集中于居民健康問題。
另一方面，19世紀初美國社會興起了以宗教復興為目標的第二次“大覺醒”運動，運動中產生的宗教學說為公共衛(wèi)生提供了神學解讀。在福音新教看來“虔誠源自潔凈”，如果身體受到傷害，或者生活在污穢的環(huán)境中，靈魂將無法得到救贖。為了迎接千年福國的到來，實現(xiàn)靈魂的凈化就必須進行衛(wèi)生改革。 一些虔誠的中產階級信徒開始為城市公共衛(wèi)生改革奔走呼號。出生于貴格派家庭的公共衛(wèi)生改革者約翰·格里斯科姆認為，城市中出現(xiàn)的高死亡率并非上帝的本意，而是人們違背了上帝所創(chuàng)的自然法。在宗教文化影響巨大的美國，福音新教的衛(wèi)生理念成為日后城市公共衛(wèi)生改革的巨大精神動力。到19世紀后半期快速城市化來臨，面對城市居民健康形勢急轉直下，便產生了系統(tǒng)的城市衛(wèi)生改革主張，一場前所未有的城市衛(wèi)生改革運動應運而生。
“大覺醒”運動
城市公共衛(wèi)生改革的主要內容
19世紀后半期公共衛(wèi)生改革開始在美國各個地區(qū)的城市中普遍涌現(xiàn)，公共衛(wèi)生機構建設，環(huán)境治理和疫病防疫構成了此次城市衛(wèi)生改革的主要內容。
1870至1890年市政衛(wèi)生局開始成為政府的常設機構。美國最大城市紐約較早創(chuàng)立衛(wèi)生局并成為其他城市效仿的典范。1873年查爾斯·錢德勒出任衛(wèi)生局主管后，開始通過實驗室對城市牛奶供給進行檢測，同時組建夏季醫(yī)療隊，為居住在出租屋的兒童開展免費醫(yī)療活動。到1890年紐約城市衛(wèi)生局已將活動擴展到牛奶和肉類安全監(jiān)測，并著手開展學校衛(wèi)生教育。此外，波士頓、紐瓦克和費城等其他東部城市也在這一時期出現(xiàn)了類似的衛(wèi)生部門。衛(wèi)生局在美國市政機構中的出現(xiàn)，對于城市發(fā)展具有重要意義。它既是城市衛(wèi)生意識發(fā)展的結果，同時也標志著城市開始有效管理公共衛(wèi)生事務的開端。
城市公共衛(wèi)生改革的核心是對城市環(huán)境的社會治理。其中，固體垃圾和排污工程為主要內容的街道清潔獲得較大進步。自80年代開始，許多城市先后建立街道清潔部，專門負責街道保潔工作。期間，城市政府還積極吸引社會多元力量參與垃圾治理。私人企業(yè)在城市垃圾處理中的積極參與，標志著市場機制開始在公共衛(wèi)生部門發(fā)揮重要作用。同時，一些民間團體也開始參與其中。由數(shù)萬城市兒童組成的“青年街道清潔聯(lián)盟”在改善城市居民不良生活習慣方面取得了顯著成效。
同期，對城市污水的科學管理，也是城市環(huán)境治理的又一重要內容。當時公共衛(wèi)生學家將排污問題直接和公眾健康聯(lián)系在一起，強調疫病預防的最佳方式是遏制細菌通過水體進行傳播。排污管道開始在許多城市大規(guī)模興建。1880至1905年間，芝加哥和費城的排污設施增加為原先的5倍多。這一時期得到改善的還有城市飲水系統(tǒng)，1880年全國城市僅有244個水廠，到1924年已經增長為9850個。
疫病防疫和治療也在19世紀后半期取得新發(fā)展，傳統(tǒng)檢疫中采取的“隔離”手段得到繼承和強化。當時認為“隔離”不但具有防疫功能，還兼具治愈疾病的療效。19世紀70年代美國醫(yī)生特魯多通過治療肺結核的實驗驗證了隔離可以有效治療疾病，并再次證明檢疫工作的必要性。鑒于內戰(zhàn)前各地檢疫內容及實施程度各異，導致檢疫效果并不顯著，一些公共衛(wèi)生專家開始呼吁由聯(lián)邦政府直接干預“檢疫”工作。1870年頒布的《海軍醫(yī)院服務部重組法案》使聯(lián)邦政府下轄的海軍醫(yī)院服務部在醫(yī)療領域發(fā)揮更大的作用，并獲得穩(wěn)定的資金支持。1878年國會通過《國家防疫法》進一步擴大了海軍醫(yī)院服務部在海事檢疫方面的權力。1893年2月15日頒布的《檢疫法案》授予財政部長禁止染病船只進入美國港口的權力，同時抑制疾病跨州傳播。該檢疫法要求州和地方衛(wèi)生局共同遵守財政部長制定的規(guī)章，同時授權海軍醫(yī)院服務部對那些拒絕遵循聯(lián)邦規(guī)則的機構進行干預。
19世紀70年代細菌理論的出現(xiàn)更加有力地解釋了疾病傳播的方式，對城市檢疫產生了較大影響。根據(jù)細菌致病原理，醫(yī)務人員更加明晰了導致患者染病的原因。與傳統(tǒng)檢疫注重“隔離”手段不同，船只檢疫開始更加強調以消滅細菌為目標的“消毒”作用。同時，防疫對象也由染病患者擴展到可能攜帶病原體的動物身上。一些州和地方衛(wèi)生部門開始借助警務力量對動物展開防疫。19世紀90年代紐約、波士頓等港口城市開始對來自國外的豬和羊進行檢疫處理。改善兒童健康、純凈牛奶、滅蚊等改善大眾健康的系列社會行動接踵出現(xiàn)，對改善城市居民健康產生了積極影響。
城市公共衛(wèi)生改革的歷史遺產
19世紀末20世紀初，美國城市死亡率的下降速度超過以往任何時期。相關研究表明，僅清潔用水項目就減少近50%的城市死亡人數(shù)，其中嬰兒死亡率下降幅度高達75%。相應人均壽命得到顯著提高，馬薩諸塞州人均壽命由1850年的38.3歲提高到46.1歲。然而，這場運動在改善城市居民的健康狀況之余，也留下了更為深遠的歷史遺產，那就是在城市內部樹立起強烈而持久的社會衛(wèi)生意識。
步入城市化之前，分散的人口布局，有限的人口流動，使傳染病等惡性公共衛(wèi)生事件的影響范圍相對有限，較小的城市規(guī)模，使環(huán)境衛(wèi)生不需要太多的政府干預。19世紀40年代的美國主張減少行政干預的“小政府”理念在社會中風靡，管得越少的政府被視作越好的政府。自由放任主義影響下的政府在很長一段時間對各種城市問題持漠視態(tài)度。政府管理公共衛(wèi)生的職能，僅僅維持在極其有限的范圍內，具有公益性的衛(wèi)生事業(yè)，如生活垃圾處理，疾病預防和治療等，往往被看作城市居民的私事，甚至是個人自由與權利的表現(xiàn)。
19世紀下半期美國工業(yè)化、城市化發(fā)展步入深水區(qū)，各種城市問題接踵而至，衛(wèi)生狀況急轉直下。單純依賴市場機制和個人行為難以走出城市公共衛(wèi)生日益復雜的窘境。這就要求政府在公共衛(wèi)生領域充分發(fā)揮強有力的行政管理和立法監(jiān)督職能，以保證城市居民最基本的生存權。同時，這一時期正處于進步主義時代前后，美國開始重構政府與個人的關系。早先自由放任的政治信條被放棄，政府對經濟與社會生活領域的干預成為行政機制發(fā)展的趨勢，這樣的政治風潮無疑為政府職能在公共衛(wèi)生領域的擴張?zhí)峁┝擞欣恼苇h(huán)境。于是，以州政府為主體，通過政府權力干預公共衛(wèi)生，成為保障城市居民健康的傳統(tǒng)。
哈定和柯立芝執(zhí)政期間，自由放任主義影響下，政府放松了對公共衛(wèi)生事業(yè)的法令制定和管制。盡管如此，城市公共衛(wèi)生改革期間所制定的多數(shù)立法卻并未廢止，特別是城市居民對公共衛(wèi)生的熱情不但沒有減退反而持續(xù)高漲。一戰(zhàn)和大流感所造成的高致病率促使公眾更清醒的認識到公共衛(wèi)生的重要性。新政期間，羅斯福政府推動下聯(lián)邦對公共衛(wèi)生事務的參與進一步增強。二戰(zhàn)后，從肯尼迪到克林頓歷屆政府為維護大眾健康展開了眾多立法和措施，其干預范圍持續(xù)擴大，管理方式不斷創(chuàng)新。今天，美國是一個市場化程度較高的國家，但政府依然對公共衛(wèi)生領域具有較強的干預性，而這恰恰是對城市公共衛(wèi)生改革遺產的繼承。當然，必須要明確的是，為了平衡公權力與個人權利之間的緊張關系，美國社會一直在努力對公共衛(wèi)生權力的運行進行必要限制，并已經取得顯著成果。
美國現(xiàn)代城市社會的另一個顯著特征是將衛(wèi)生習慣看作衡量個人修養(yǎng)與社會責任的標尺。這一特點是自城市公共衛(wèi)生改革時代形成的。19世紀上半期美國社會的個人主義盛行，造成了社會成員推崇個人利益而漠視社會公益。這反映到城市社會的公共衛(wèi)生問題中，就是社會上層對自身環(huán)境衛(wèi)生的強調，對社會底層窮人健康狀況的冷漠。經過19世紀的傳染病危機和城市公共衛(wèi)生改革，美國社會開始將城市公共衛(wèi)生事業(yè)視作沒有階層差別的統(tǒng)一體。進步派將清潔與整個社會的和諧聯(lián)系在一起，在其看來良好的公共衛(wèi)生直接關乎社會穩(wěn)定與個人道德水準。經過進步派的宣傳以及系列改革活動，城市居民開始樹立全新的衛(wèi)生意識。
二戰(zhàn)后美國經濟迅速發(fā)展所造成的工業(yè)污染，給大眾健康帶來嚴重威脅。公共衛(wèi)生也將關注焦點由致病細菌的預防轉移到工業(yè)生產所帶來的致病化學物等問題上?，F(xiàn)代公共衛(wèi)生的內涵不斷擴大，這既是現(xiàn)實環(huán)境變遷對維護居民健康提出的新要求，同時也反映著社會大眾衛(wèi)生觀念不斷深化的趨勢。這種衛(wèi)生觀念正源自城市公共衛(wèi)生改革時期樹立的衛(wèi)生意識。
城市公共衛(wèi)生改革運動的完成標志著美國城市在城市化過程中初步具備了突破“衛(wèi)生”困局的能力。城市公共衛(wèi)生改革的遺產實質上是對城市化發(fā)展過程中出現(xiàn)的“衛(wèi)生”矛盾的調和，是對城市化弊端的一種應對，是努力縮小城鄉(xiāng)兩種衛(wèi)生文化差異的嘗試。盡管今天的美國城市面貌已經發(fā)生了巨大的變化，但是面對未知疫情的威脅依舊存在，一百多年前的這場城市公共衛(wèi)生改革的影響依然重大。
參考文獻
1. Bureau of the Census, Historical Statistics of the United States 1789-1945, Washington,D.C.,1949, p.25. http://www2.census.gov/prod2/statcomp/documents/HistoricalStatisticsoftheUnitedStates1789-1945.pdf
2. Dorothy Porter, Health,Civilization and The State: A History of Public Health from Ancient to Modern Times, p. 153.
3. Samuel W.Abbott, The Past and Present Condition of Public Hygiene and State Medicine in the United States,Nabu Press, 2010
4. Martin V.Melosi, The Sanitary City: Environmental Services in Urban America from Colonial Times to the Present, Pittsburgh:The University of Pittsburgh Press, 2000
5. Jim Murphy, An American Plague:The True and Terrifying Story of The Yellow Fever Epidemic of 1793, New York:Clarion Books, 2003。
鄂公網(wǎng)安備 42010302001612號 