“白大褂”是西醫(yī)的象征，到了民國初年，中國城里人看病似乎已習(xí)慣了“白大褂”們的聽診器和手術(shù)臺。然而就在1910年，鼠疫在世界范圍內(nèi)第三次大流行時，上海公共租界發(fā)布《檢疫章程》后，當(dāng)戴著口罩的衛(wèi)生員開始逐家盤查鼠疫患者和疑似病例時，患者紛紛被強(qiáng)行關(guān)入防疫醫(yī)院，患者的鄰居也被勒令暫時遷出原屋，他們的屋子因需要消毒，往往用鉛板封閉起來，禁止居民進(jìn)入。這種強(qiáng)制行動頓時惹得謠言四起，數(shù)百人聚集街頭抗議，氣氛之壓抑仿佛讓人覺得回到了晚清西醫(yī)初入中國的時期。
在廣大鄉(xiāng)村人的眼中，如幽靈般出現(xiàn)的“白大褂”怎么也難以和中醫(yī)飄逸的長衫在視覺上協(xié)調(diào)起來?！鞍状蠊印豹q如鄉(xiāng)間的喪服，是死亡的標(biāo)志。這倒不是說，城里人注定一開始就習(xí)慣這種白色幽靈在眼前晃動，當(dāng)年頻繁發(fā)生的教案夢魘往往與不習(xí)慣“白大褂”在封閉的空間里進(jìn)行治療的行為有關(guān)。中國人習(xí)慣的是在親情氛圍的協(xié)調(diào)下，疾病在自然的狀態(tài)下得到消除，后來被視為“迷信”的傳統(tǒng)習(xí)慣和草根倫理不是醫(yī)術(shù)的敵人，而是醫(yī)療本身的有機(jī)組成部分。一旦現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)無法與鄉(xiāng)民的日常倫理保持一致，無數(shù)挖眼剖心的恐怖故事就由此想象出來。直到西醫(yī)手術(shù)的成功率顯示出無法抵擋的威力時，恐怖的故事才煙消云散。
話雖如此，長期以來，愿意進(jìn)醫(yī)院躺在手術(shù)臺上仍被看作城里人的勇敢行為。“臨床醫(yī)學(xué)”有點像姜太公釣魚，只能張開大網(wǎng)指望著鄉(xiāng)人自投羅網(wǎng)。?？聦Α芭R床醫(yī)學(xué)”的質(zhì)疑放在中國語境內(nèi)似乎仍然適用。他說：“人們有什么權(quán)利把一個因貧窮而被迫到醫(yī)院里尋求幫助的病人變成臨床觀察的對象?因為這種救助原本就是專門為他設(shè)定的，現(xiàn)在他被要求成為一種目視的對象、一個相對的對象，因為需要從他身上辨識的東西是被用于增進(jìn)其他人的認(rèn)識。”
?？掳咽中g(shù)臺邊醫(yī)生的銳利目光恰當(dāng)?shù)乇扔鳛椤俺聊谋┝Α??！俺聊谋┝Α敝踩胫袊榫尘蜁?dǎo)致另一種暴力的發(fā)生和謠言的擴(kuò)散，因為“白大褂”們目光凝視中的“沉默的暴力”極易使病人覺得，要么手術(shù)臺是個名副其實的屠宰場，要么只不過是整體醫(yī)療技術(shù)的試驗場。
城里的“白大褂”們顯得稍微有些溫情脈脈的人情味，是從蘭安生開始的。無論是“社會服務(wù)部”的跟蹤家訪還是公共衛(wèi)生護(hù)士們蹲坐在胡同口與鄰居聊天，與孩子嬉戲，“白大褂”們都在嘗試?yán)c市民的距離。不過，蘭安生解決“沉默的暴力”的目光仍集中在北京城里，他的學(xué)生陳志潛卻一直夢想著把一片鄉(xiāng)村真正變成根除“沉默的暴力”的試驗場。
從蘭安生到陳志潛
蘭安生與陳志潛是師生關(guān)系，兩個人都與“預(yù)防醫(yī)學(xué)”這個新名詞有關(guān)，卻賦予了它在中國“城市”與“鄉(xiāng)村”中的不同含義。陳志潛聽過蘭安生的演講，很吃驚地發(fā)現(xiàn)和協(xié)和的傳統(tǒng)課程灌輸?shù)臇|西完全不一樣。幾十年以后，坐在美國加州大學(xué)一間專門為他準(zhǔn)備的辦公室里用英文撰寫回憶錄的陳志潛，還不忘深情地寫下這么一句：“我一生中許多最美好的年代是與蘭安生的思想和理想緊密聯(lián)系的?！?/p>
當(dāng)蘭安生以“公共衛(wèi)生專家”的身份進(jìn)入?yún)f(xié)和醫(yī)學(xué)院時，他帶來一個嶄新的理念。這個理念不同于19世紀(jì)中葉已進(jìn)入中國境內(nèi)的醫(yī)學(xué)原則：疾病可以在未成為疾病時就加以控制，預(yù)防疾病的措施一旦在某一區(qū)域內(nèi)和某一人群中予以實施，會比以單個病人為治療對象的“臨床醫(yī)學(xué)”更有效率。
直到19世紀(jì)晚期，疾病是可以預(yù)防的概念實際上是不存在的，在此之前，疾病只是在不同文化和社會背景下作為治療的對象。以“臨床醫(yī)學(xué)”模式移植到中國的協(xié)和醫(yī)學(xué)院就被后人譏為：“太注重疾病，因此完全依照學(xué)術(shù)的眼光來選擇病人，病人有點像實驗品。
20世紀(jì)初，一些公共衛(wèi)生組織在歐洲許多地區(qū)開始密切與從事傳統(tǒng)“臨床醫(yī)學(xué)”的醫(yī)生和醫(yī)院進(jìn)行合作，但是在美國，公共衛(wèi)生組織卻被視為對私人醫(yī)生的治療具有潛在威脅而處于與其相互脫節(jié)的狀態(tài)。作為洛克菲勒基金會北加利福尼亞鄉(xiāng)村衛(wèi)生計劃的成員，年輕的蘭安生試圖推動政府建立預(yù)防醫(yī)學(xué)的意識，以彌合預(yù)防與醫(yī)學(xué)治療之間存在的分野，因而有人稱他是“醫(yī)學(xué)界的布爾什維克”。
然而，“蘭安生模式”的實行畢竟是一種城市行為，真正帶點“布爾什維主義”特色的“陳志潛模式”，才使預(yù)防醫(yī)學(xué)在鄉(xiāng)村田野中扎下根來，從而使蘭安生模式變成了一種真正的中國預(yù)防經(jīng)驗。
鄉(xiāng)村的“社會實驗室”
學(xué)生時代的陳志潛在通縣進(jìn)行過調(diào)查，在著名的曉莊與陶行知短暫地共事。他曾興奮地回憶說，當(dāng)自己用斷頭術(shù)把一個死胎從孕婦的肚子里取出來時，他們都驚呆了。另一個例子是在小學(xué)兒童中普遍存在的頭癬，因頭癬在頭發(fā)上散發(fā)出的惡臭甚至影響到了師生和睦相處的關(guān)系。當(dāng)陳志潛設(shè)計出治療與預(yù)防頭癬復(fù)發(fā)的創(chuàng)造性辦法時，換來了教師們驚詫的眼光和患病學(xué)生高興的表情。
在曉莊的一個觀察發(fā)現(xiàn)改變了陳志潛半生訓(xùn)練中信奉的教條，也引發(fā)了幾十年后中國大地上的一場醫(yī)療革命。陳志潛的觀察發(fā)現(xiàn)，受過高度訓(xùn)練的“白大褂”醫(yī)生永遠(yuǎn)屬于城里人，而一位缺乏深度醫(yī)療訓(xùn)練的衛(wèi)生人員也能有效應(yīng)付日常疾病。在曉莊，雖然僅是教師和相關(guān)人員被動員參與急救工作、預(yù)防接種及提供消毒藥品，改善供水與衛(wèi)生環(huán)境，卻使陳志潛萌發(fā)了從村莊本身的群體中選擇衛(wèi)生從業(yè)人員的想法。這個想法更形象地說就是不要總指望城里的“白大褂”惦記著下鄉(xiāng)，而要想辦法如何在村里尋找可以立即穿上白大褂的人，盡管鄉(xiāng)村的此“白大褂”非城里的彼“白大褂”。醫(yī)療技術(shù)簡易培訓(xùn)的“在地化”變成了陳志潛終生奮斗的目標(biāo)。
“蘭安生模式”從20世紀(jì)初的20年代至30年代逐漸由城里向城郊擴(kuò)散，擴(kuò)散的方式最主要是依附于相繼在京郊建立起來的各種社會改造試驗區(qū)，或具體由合作社提供經(jīng)費，但大多數(shù)設(shè)計均非嚴(yán)格按三級保健網(wǎng)給予實施，而是基本采用二級網(wǎng)絡(luò)的建構(gòu)方式。燕京大學(xué)的一份調(diào)查報告顯示，民國二十一年清河試驗區(qū)在清河鎮(zhèn)建設(shè)鄉(xiāng)村醫(yī)院，每天都接待不少各村來此診病的人，但黃土北店、東北旺與東小口三村，因距清河鎮(zhèn)稍遠(yuǎn)，往返頗為不便，所以由各村合作社主持，成立了本村診療所一處，與試驗區(qū)衛(wèi)生股接洽，由鄉(xiāng)村衛(wèi)生院派醫(yī)士一人，每星期來村一次，為本村及他村來就診者治療疾病。房屋、桌椅等用具，皆由各村合作社預(yù)備，藥品暫由試驗區(qū)供給。無論初診、復(fù)診，均收掛號費洋十枚，藥費免收。
清河鎮(zhèn)的這份報告給人的印象是，從鎮(zhèn)中心下鄉(xiāng)的“白大褂”們似乎在村里是待不長的。如果不解決好“在地化”訓(xùn)練和醫(yī)藥商品化問題，蘭安生的三級保健模式很可能在鄉(xiāng)村就被輕易簡化成了“二級模式”，而且在二級層面上由于難以吸引較高水平的醫(yī)師進(jìn)行相對固定的治療，會變得有名無實。
定縣平民教育就像是一個“社會實驗室”，分別針對中國農(nóng)民的四大弱點——愚、貧、弱、私設(shè)計出針對性的試驗方案。由于這四大病相互糾纏在一起難以簡單剝離，所以這場試驗也必須是一種講究彼此照應(yīng)的綜合運(yùn)動，不能抽離出來單獨開展。這就需要發(fā)展一個教育系統(tǒng)克服無知，介紹現(xiàn)代農(nóng)業(yè)方法以減輕貧窮，灌輸醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的科學(xué)知識以制止疾病與不健康，改革政治體系以培養(yǎng)為公眾服務(wù)的精神?？梢?，醫(yī)學(xué)改造無法從其他三個系統(tǒng)中孤立出來單獨進(jìn)行。
當(dāng)陳志潛決心在定縣落戶時，他的心中正回蕩著晏陽初的告誡：“你需要一個科學(xué)家的頭腦和一個傳教士的心靈?！笨傻搅肃l(xiāng)下他才發(fā)現(xiàn)，在那個躁動不安的年代，“科學(xué)主義”已經(jīng)成了城市中國人的普遍信仰，而“平民主義”的激情恰恰成了醫(yī)治科學(xué)主義偏見的解毒良藥。
這張照片拍攝的是“鄉(xiāng)村醫(yī)療革命之父”陳志潛一家在定縣時的情景，我們可以看到他們背后的那間低矮的房屋，與當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的住宿條件相差不多。（選自董炳琨等：《老協(xié)和》，232頁，保定，河北大學(xué)出版社，2004）
這張照片則反映的是定縣兒童出外做衛(wèi)生宣傳時整隊出發(fā)時的情景。大家喜笑顏開地打著旗子，顯得很有活力。（選自董炳琨等：《老協(xié)和》，237頁）
在陳志潛的眼中，醫(yī)療改革試驗?zāi)軌蚺c其他三項變革構(gòu)成犄角關(guān)系的關(guān)鍵，就是這套試驗系統(tǒng)的設(shè)計必須盡量區(qū)別于城市的空間設(shè)計方案。在這點上，陳志潛盡管有著傳教士般的心靈，卻冷峻地拒絕了傳教士早已嫻熟運(yùn)用的醫(yī)治手段。他的一個基本判斷是，“傳教士模式”基本上是為城里人服務(wù)的。他曾感嘆道：“今日國內(nèi)醫(yī)學(xué)人才的訓(xùn)練所不論是國立的、省立的與私立的，都受洋勢力的統(tǒng)制。??一切訓(xùn)練的內(nèi)容與方法勢必根據(jù)教者來源地的情形。于是在中國境內(nèi)，可以看得見英、美、德、法、日各國醫(yī)學(xué)校的活標(biāo)本?！?/p>
在陳志潛看來，“科學(xué)”與“商業(yè)”的結(jié)合程度變成了城市醫(yī)療發(fā)展的指標(biāo)和特點。不過，要把這個城市場景生硬地搬到農(nóng)村就會出現(xiàn)問題。在廣大農(nóng)村，“科學(xué)”與“商業(yè)”的合謀恰恰阻遏著西醫(yī)的普及范圍，“一般人民的心理不容許科學(xué)與商業(yè)同時同等的發(fā)展。打鹽水一針，收大洋十元，是日見不鮮的事實，就蠻可以證明醫(yī)學(xué)商業(yè)化后必定流于欺騙。最漂亮的醫(yī)生，應(yīng)用最漂亮的器具與言語，專門伺候社會上極少數(shù)的闊老爺姨太太，是今日社會上大多數(shù)知名醫(yī)師的勾當(dāng)。這種欺騙與裝飾的形態(tài)，絕對是一種科學(xué)商業(yè)化后的結(jié)果，與中國人民健康毫無關(guān)系，與國家辦醫(yī)學(xué)校送留學(xué)生的目的是毫不相干的”。
“成本”決定一切
經(jīng)過一番慎重思考，陳志潛終于構(gòu)想出了鄉(xiāng)村醫(yī)療變革的關(guān)鍵在于實現(xiàn)兩個目標(biāo)：醫(yī)藥價格與設(shè)備的“非商業(yè)化”，醫(yī)療人員訓(xùn)練的“在地化”。這兩點構(gòu)想的靈感多少來自“蘭安生模式”的啟迪，但又有根本的區(qū)別。
第一點構(gòu)想是基于以下認(rèn)識：西醫(yī)在沿海城市的擴(kuò)展是以大量資金源源不斷地投入為前提的，“科學(xué)”與“商業(yè)”在這種模式下結(jié)成聯(lián)盟的程度越深，就越難以為鄉(xiāng)村民眾所接受。
毋庸諱言，陳志潛一開始確有模仿“蘭安生模式”的痕跡，他組織了一次專門的衛(wèi)生調(diào)查，選擇了一個大約4.5萬人的人群樣本，試圖找出這個地區(qū)疾病與死亡的原因，以粗略確定在那時有限的醫(yī)學(xué)知識范圍內(nèi)，這些病例有多大比例能被防治。結(jié)果表明，出生率與死亡率每1000人分別為40.1與32.1，嬰兒死亡率每1000活產(chǎn)嬰兒為199。六歲以下的兒童，腹瀉與痢疾是主要的死因。2030例死亡報告分析揭示出，37％顯然完全可以預(yù)防，32％如果早期成功地治療，情況可能會更好一些。
陳志潛還設(shè)計了一項學(xué)生健康狀況調(diào)查，查明了10％的兒童缺課的社會和疾病原因。這些“生命統(tǒng)計”的數(shù)字，總讓人聯(lián)想到蘭安生在北京東城區(qū)的空間實驗，無論是人群樣本規(guī)模的選取、出生死亡率的規(guī)范統(tǒng)計，還是學(xué)校衛(wèi)生的專項調(diào)查，仿佛都成了“蘭安生模式”的翻版。即使如此，晏陽初和平教會的其他領(lǐng)袖仍懷疑他組織這次當(dāng)?shù)匦l(wèi)生調(diào)查的目的，因為以現(xiàn)場調(diào)查作為制訂衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)的想法，在中國鄉(xiāng)村中是沒有先例的。在這個意義上，陳志潛的嘗試已經(jīng)是個創(chuàng)舉。那么，“陳志潛模式”果真像人們想象的那樣變成了“蘭安生模式”亦步亦趨的模仿品了嗎？
事情當(dāng)然不會如此簡單，從陳志潛提供的各種報告和回憶中，我們拼貼出了另外一幅圖像，一個深受當(dāng)時社會學(xué)實證主義調(diào)查研究影響的社會改造者的形象。這個形象已不是一個協(xié)和畢業(yè)的普通醫(yī)生的形象，也不是懷抱濟(jì)世救民信仰的醫(yī)務(wù)志愿者的形象所能概括。通過學(xué)習(xí)和實施對鄉(xiāng)村社會進(jìn)行調(diào)查的方法，陳志潛的醫(yī)療實踐已和鄉(xiāng)村社會改造的各種運(yùn)動發(fā)生了密不可分的聯(lián)系而成為其中的一個組成部分，甚至到了牽一發(fā)而動全身的地步。這是仍穿著“白大褂”住在城里的蘭安生所難以想象的變化。
陳志潛的真正關(guān)懷是如何使“西醫(yī)”與“商業(yè)”的銅臭脫鉤，成為定縣民眾可以接受的一種選擇。這明顯不是一個單純的衛(wèi)生保健問題，而是繁重的社會改造問題。他很清楚，所謂以“生命統(tǒng)計”為核心伸展出的保健網(wǎng)絡(luò)，如果不能與廣大鄉(xiāng)村居民的基本經(jīng)濟(jì)狀況配合起來進(jìn)行觀察，并尋找出本地的解決方案，是沒有什么意義的。
于是在陳志潛寫得密密麻麻的調(diào)查筆記本中，更頻繁地出現(xiàn)了以下內(nèi)容：定縣的40萬居民，每人年平均收入為30元，按當(dāng)時的兌換率1元等于0.5美元，這樣的收入僅能供給一個人勉強(qiáng)生存的食物，主要是谷物。
定縣有446名行醫(yī)者和256家草藥店，三分之一都位于個別鄉(xiāng)中，將近半數(shù)的鄉(xiāng)二者都沒有，其余的鄉(xiāng)有30?85名行醫(yī)者與25?70家草藥店。這些數(shù)字有的是從定縣調(diào)查的先驅(qū)者李景漢那兒打聽到的，有的則是親自調(diào)查的結(jié)果。李景漢使用了個案調(diào)查、抽樣調(diào)查、隨機(jī)抽樣、間隔選樣、特殊選樣、分層選樣等方法，關(guān)注的卻是土地分配與生產(chǎn)關(guān)系的大問題。
調(diào)查中的開闊視野也影響到了陳志潛對“蘭安生模式”訓(xùn)練過于精英化的質(zhì)疑。有了經(jīng)濟(jì)收入與鄉(xiāng)醫(yī)分布的基本數(shù)字和比例關(guān)系的印象，陳志潛對鄉(xiāng)民治療與經(jīng)濟(jì)之間就初步換算出了一幅“數(shù)字地圖”：定縣472個村內(nèi)有220個村連巫婆、畫符的人、打針的人，甚至江湖醫(yī)生都無蹤影，1000人里有300人在病死前連這種人的照料都沒有得到過。每家每年醫(yī)藥用費平均為一元五角有余，一家在定縣約有六個人，平均每人每年負(fù)擔(dān)大洋三角，這三角錢完全消費在看舊醫(yī)買藥上面。以定縣40萬人計算，每年無形中消耗醫(yī)藥費約12萬。
陳志潛從當(dāng)時現(xiàn)狀估計，深知新醫(yī)若能分得舊醫(yī)四千年歷史基礎(chǔ)上三分之一的價值已很不容易，如果換算成農(nóng)村衛(wèi)生行政費，至多只能以獲得每家擔(dān)負(fù)大洋五角為準(zhǔn)，才能在鄉(xiāng)民選擇新舊醫(yī)時，從經(jīng)濟(jì)權(quán)衡上不輸給舊醫(yī)。
這幅“數(shù)字地圖”顯然與蘭安生的那幅有了很大差異。蘭安生在做生命統(tǒng)計時以協(xié)和醫(yī)院的資金注入為依托，多動員醫(yī)療專家，不計成本投入地制做出一種幾近純粹的醫(yī)療化數(shù)字地圖，這幅地圖呈現(xiàn)出城區(qū)民眾的生命曲線，卻難以窺見這曲線發(fā)生的社會場景。
陳志潛則一開始就以鄉(xiāng)民經(jīng)濟(jì)收入的能力為參考計算單位，因為農(nóng)民經(jīng)濟(jì)既然如此困難，一切衛(wèi)生設(shè)施，當(dāng)然不得超過農(nóng)民擔(dān)負(fù)能力，因此定縣衛(wèi)生工作試驗，遂以調(diào)查農(nóng)民每年負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費用為起點。
一切仿佛都必須經(jīng)過成本核算，甚至協(xié)和公衛(wèi)系的鎮(zhèn)院法寶“生命統(tǒng)計”也被陳志潛認(rèn)為因需要設(shè)立特別組織以資調(diào)查，顯得過于耗費，不適合鄉(xiāng)村社會，而且“生命統(tǒng)計”的調(diào)查范圍過于狹窄，往往不能顧及社會疾病狀態(tài)。以此為由，陳志潛對“生命統(tǒng)計”的程序進(jìn)行了簡化改造。鄉(xiāng)村民眾生活富有自己的時間節(jié)奏，所以在定縣，“生命統(tǒng)計”的專業(yè)性被大大降低，替代的方式是利用短期衛(wèi)生調(diào)查、門診記錄與學(xué)生身體檢查，也能達(dá)到近似城里的效果。特別是在夏季農(nóng)忙期間，農(nóng)人無暇參與衛(wèi)生工作時，簡化社會健康調(diào)查可節(jié)省經(jīng)費，記錄每月分析一次，半年以后，也可略知地方最普通疾病的分布狀態(tài)。
一切從鄉(xiāng)民是否能夠負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)核算出發(fā)，使陳志潛在定縣試驗中不斷大膽修正著正規(guī)學(xué)院教育中法定形成的“專家論”觀點，斷言“鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作，在今日中國情形下，絕不能過于依靠專家”。因為中國社會組織，特別是在農(nóng)村內(nèi)，非常簡單，一切事業(yè)都以普通常識為指南。工作人員之分工合作，若成本過高，則不免為經(jīng)濟(jì)所限。
三級保?。骸霸诘鼗庇?xùn)練的探索
“我個人以為普通生命統(tǒng)計，絕非中國今日鄉(xiāng)村里認(rèn)識衛(wèi)生問題之方法。”陳志潛的這種“反專家論”直接把保健成本的核算與鄉(xiāng)民的承受能力掛鉤，就排除了把“蘭安生模式”所倡導(dǎo)的三級保健系統(tǒng)原封不動地移植到定縣的可能性。蘭安生在北京城內(nèi)的三級保健設(shè)計，雖然成功地使西醫(yī)的衛(wèi)生行政滲透進(jìn)了胡同這樣普通居民的聚居地，保健組織在城里被細(xì)胞化了，但保健細(xì)胞化的主體仍是經(jīng)多年訓(xùn)練的專業(yè)人士，有著雄厚資金的支持，并有近水樓臺地過度依賴協(xié)和醫(yī)學(xué)院之嫌。
因此，定縣三級醫(yī)療保健人員訓(xùn)練的“在地化”，就成為區(qū)別于蘭安生城市衛(wèi)生體制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。和蘭安生的三級保健系統(tǒng)在外形上有些相似，定縣保健系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上也分三級，按區(qū)域范圍分設(shè)保健員、保健所和保健院，分別對應(yīng)于鄉(xiāng)村的村、鄉(xiāng)、區(qū)的行政結(jié)構(gòu)，這是一個按更為復(fù)雜的鄉(xiāng)村地理形態(tài)特意設(shè)計的系統(tǒng)。中國農(nóng)村的區(qū)以下依次分為鄉(xiāng)、村。鄉(xiāng)由40?100個村組成，只有少數(shù)居民住在區(qū)或集鎮(zhèn)上，大多數(shù)居民住在村子里。村子與區(qū)中心彼此的聯(lián)系非常薄弱，旅行困難，道路稀少，主要靠騾馬車穿梭運(yùn)輸。在這種情況下，若像在城市中那樣使用以醫(yī)院或門診部為中心的保健體制沒有什么可取之處，基本的視覺經(jīng)驗也證明了這個判斷的正確性。北京城內(nèi)第一衛(wèi)生事務(wù)所控制區(qū)域中人群的活動半徑，顯然要遠(yuǎn)小于定縣民眾的范圍，特別是與細(xì)胞化的村莊相比。隨著地理活動半徑的不斷增大，若以診所和醫(yī)院中的專家為核心布置保健網(wǎng)，勢必其下鄉(xiāng)的頻率和時間會成反比例地急劇減少。不僅從空間成本上不合算，而且還要考慮“專家”奔波的主觀心理承受度，顯然他們大多愿意待在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的中心。
所以，村級保健員在本地村民中直接篩選就成為“反專家化”策略成敗的焦點。陳志潛后來解釋使用村民的好處時說，作為初級衛(wèi)生工作者，他們?nèi)狈Ω呒壭l(wèi)生技術(shù)知識，他們土生土長并易于生根于當(dāng)?shù)?。而一個外來者習(xí)慣于舒適且少隔閡的環(huán)境，不愿意長期過艱苦的鄉(xiāng)村生活。本地村民則習(xí)慣于當(dāng)?shù)氐那闆r，通過親屬關(guān)系與其他紐帶被限制在他們的社會中。被同胞村民信賴的村民們，比需花費寶貴的時間來顯示其可靠性的外來者更為有利。
具體到每村一位的保健員，他會管理一個價值3元、內(nèi)置12種常見藥品的小藥箱，他的能力只懂得這12種藥品的用法，兼種牛痘及擔(dān)任一村生命統(tǒng)計的工作。他的活動范圍半徑只限于本村莊。由本村平校畢業(yè)生擔(dān)任，他不支薪水不取藥費。他所不能解決的病人，轉(zhuǎn)而介紹給保健所。到1935年，已有50多個村莊設(shè)立了保健員。
保健院設(shè)立于15000人口、20個村莊的中心位置，有一名醫(yī)生加一名助手及一名護(hù)士，處理區(qū)內(nèi)各村保健員不能解決的醫(yī)藥保健事務(wù)，如逐日治療、預(yù)防注射、衛(wèi)生教育、監(jiān)督保健員，等等。
保健院相當(dāng)于平民醫(yī)院，擁有簡單便宜的醫(yī)療設(shè)備?？墒撬还荛T診，專收住院病人，因為門診完全由各區(qū)保健所擔(dān)負(fù)了起來。其管轄區(qū)域大概為100個村莊。據(jù)統(tǒng)計，保健院每年的花費不過40000元，比舊式醫(yī)藥在質(zhì)量方面都要好幾倍，所用的錢不過舊有的三分之一。每人每年只需擔(dān)負(fù)大洋一角，每縣就可得到這樣的設(shè)備。
這套三級保健制度的全部費用當(dāng)然也是經(jīng)過精密計算的，最底層的保健員除幫助修理水井、統(tǒng)計全村生死數(shù)目外，每年平均可種牛痘100人，可施治療1000次左右。這些活動的全部費用只有15元，平均每次種痘或治療，僅合大洋一分左右。
第二級的保健所每年可治療新舊病人5000人左右，給小學(xué)生糾正沙眼頭癬等缺點約5000次，夏季霍亂注射1000人左右。此外還舉辦衛(wèi)生演講，聽眾達(dá)10000人以上，而每年經(jīng)費不過1400元。平攤到每項工作之中，所費不過大洋五個左右。
最高一級的保健院除供給醫(yī)師與護(hù)士訓(xùn)練材料外，每年可治療住院病人600人，可行大小手術(shù)約千次，檢查痰血等物8000件，可按時供給保健所應(yīng)用物品及教育工具，每年約用洋14000元。如果拿出一半經(jīng)費做醫(yī)院住院病人之用，則600病人每年約用洋7000元左右。平均每個住院病人在院約住十日，即每日每個病人用費約值洋一元。
所謂三級保健體系的真正“在地化”是以精確的成本核算為基礎(chǔ)的，其基本假設(shè)是使用“本村人”，不但使之能夠迅速獲取信任，較易融入一種社會氛圍之內(nèi)，讓村民自然接受西醫(yī)的治療辦法，而且無形中動用了倫理網(wǎng)絡(luò)制約著保健員自身提出更多的經(jīng)濟(jì)要求。實際上，在鄉(xiāng)情鄉(xiāng)音的包圍下，他們是不好意思提出報酬要求的。
不過，建立在道德自覺基礎(chǔ)上的“本地化”策略，還是遭到了不少批評。當(dāng)時的一份報告就指出，只要保健員不能通過薪酬的杠桿發(fā)展為一種職業(yè)，就永遠(yuǎn)會像是時間短暫的“救濟(jì)”行為。“沒有報酬的事業(yè)，是不能繼續(xù)長久的。有保健員的訓(xùn)練，而不能成為職業(yè)。有產(chǎn)婆的訓(xùn)練，亦不能成為職業(yè)。平教會之事業(yè)，不是救濟(jì)，保健員和產(chǎn)婆，亦不能只是救濟(jì)?！?/p>
為了節(jié)省成本和達(dá)到速效的目的，保健員只接受兩個星期的速成西醫(yī)訓(xùn)練。當(dāng)時考察過定縣醫(yī)療體制的人，均覺得無論地方經(jīng)濟(jì)多么需要節(jié)省經(jīng)費，也無論對保健員的要求低到只需處理最簡單的疾病種類，兩個星期的訓(xùn)練都是不夠的。也許是受定縣訓(xùn)練保健員模式的影響，并試圖對其中的不足予以修正，自民國二十三年（1934年）開始的鄒平試驗區(qū)衛(wèi)生院工作中，對“衛(wèi)生助理員”的訓(xùn)練也強(qiáng)調(diào)“在地化”，計劃以衛(wèi)生助理員為推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生的主要干部。
換句話說，就是衛(wèi)生所內(nèi)一切事務(wù)由衛(wèi)生助理員負(fù)責(zé)而不設(shè)醫(yī)師。醫(yī)療設(shè)計也頗有定縣模式的味道，如講究“一切要經(jīng)濟(jì)化”，“能使衛(wèi)生事業(yè)充分本地化”，“需明了當(dāng)?shù)厣鐣樾巍?。又特意突出衛(wèi)生助理員的培養(yǎng)應(yīng)具有更為濃郁的鄉(xiāng)村特色。如強(qiáng)調(diào)“在鄉(xiāng)村用儉而苦”的方法訓(xùn)練，“受訓(xùn)人員最好用本地人”，“課程不求深奧，只求簡明適用”。唯獨在訓(xùn)練時間上與“定縣模式”有了相當(dāng)大的差別，規(guī)定的是：“訓(xùn)練時間為一年，以能明了基本衛(wèi)生知識為限?！?/p>
另一個缺陷也被人們注意到了。陳志潛總是以為只要壓低成本，通過精確的經(jīng)濟(jì)核算為杠桿，西醫(yī)在民間社會與中醫(yī)、巫醫(yī)就可放手一搏，即使無法全面擊敗它們，也會分得相當(dāng)可觀的地盤，卻沒有考慮到鄉(xiāng)民信仰中醫(yī)的復(fù)雜文化與心理因素。李景漢于民國十七年調(diào)查定縣東亭鄉(xiāng)村社會區(qū)內(nèi)62村的醫(yī)生數(shù)字時發(fā)現(xiàn)，區(qū)內(nèi)共有90個醫(yī)生，平均116家有1個醫(yī)生。這90個醫(yī)生中，舊式中醫(yī)占到85人，西醫(yī)只有3人，還有2名屬于“巫醫(yī)”。
可是晏陽初在民國二十三年九月十日的平教會例會上發(fā)表演講時，卻認(rèn)為研究中醫(yī)等于是整理國故，在鄉(xiāng)村沒有意義。從此在定縣醫(yī)療的多種變革條目中，就徹底失去了“中醫(yī)”的影子。當(dāng)時的人就有一個切中肯綮的評論：“中國藥科和舊醫(yī)在鄉(xiāng)間早已占有重要的勢力，我們一方面自然盡力介紹科學(xué)的醫(yī)學(xué)，然而中醫(yī)是否有可取的地方，平教會正得著研究的機(jī)會?？墒瞧浇虝贿@樣辦，不就地利用中醫(yī)、訓(xùn)練中醫(yī)、計劃科學(xué)化中醫(yī)，根本不給它任何的地位。假如在中醫(yī)的研究上得到成績，推行起來必較容易?！?/p>
“定縣試驗”對中醫(yī)的忽視和排斥，使得保健員的“在地化”程度變得十分有限。中醫(yī)在民間有著數(shù)千年的影響力，而且往往與仙方、偏方、爐方及草醫(yī)用藥有交叉共容的方面。鄉(xiāng)村固然有些“儒醫(yī)”或“世醫(yī)”看病要價過高，但大多數(shù)中醫(yī)用藥與日常生活的感知聯(lián)系在一起，介紹偏方的人不要你的診治費，藥料也多是便宜省事，本村就可以找到，如流行的姜和糖水發(fā)汗、大煙治痢疾、花椒水洗痰之類。在普通鄉(xiāng)間的動植物中能抽取的這些藥料，成本自然降低。
20世紀(jì)60年代的赤腳醫(yī)生制度，就在吸收定縣速成訓(xùn)練經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，更包容了中醫(yī)系統(tǒng)，其“在地化”的程度得以大大提高。
（本文摘自楊念群著《再造“病人”：中西醫(yī)沖突下的空間政治（1832-1985）》，中國人名大學(xué)出版社，2019年12月。）
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