加速外科康復：過去、現(xiàn)在和未來

 1.加速外科康復概述: 北美加速外科康復的發(fā)展和應用 / 1 
Julie Thacker 
加速康復常被定義為運用基于循證的圍手術期管理要素來改善手術的療效。通過外科手術技術的創(chuàng)新、減少患者手術應激反應，同時降低醫(yī)療保健成本，已發(fā)展成為美國獨特的圍手術期醫(yī)學模式。但它并沒有引起美國政府的重視，因此既沒有執(zhí)行標準，也沒有參與要求，當然更沒有資金獎勵來促進最佳圍手術期方案的實現(xiàn)。最廣義的“加速康復”是融合了行業(yè)、創(chuàng)新、以患者為中心的醫(yī)療保健，同時注重控制成本效益，是一個旨在實現(xiàn)最佳圍手術期管理目標而共同協(xié)作的綜合概念。 
2.加速外科康復及其質量標準管理 / 11 
Jessica Y. Liu Elizabeth C. Wick 
加速外科康復是循證治療方案，旨在減少手術后的生理應激反應，維持術后生理功能。通過改善重要質量指標，如住院時間、醫(yī)院獲得性感染、再次入院比例和患者體驗等，進一步提升手術療效。在改善質量指標時，應將加速外科康復質量管理指標視為一個有機整體，而非孤立內(nèi)容，并且只有通過監(jiān)測與多學科合作的數(shù)據(jù)驅動信息來改善質量指標。 
3.加速外科康復及其對基于患者報告臨床結局的影響 / 21 
Jai Bikhchandani 
作為一種改善患者術后康復的方法，加速康復方案集合了多種方法，其中包括圍手術期的幾種干預措施。已有充足的文獻證據(jù)表明，加速康復方案可以縮短結腸直腸手術后的住院時間。但是，這些成功的治療方案對基于患者報告臨床結局（如功能恢復、回歸基線生活質量）的影響尚不明確。 
4.加速外科康復的經(jīng)濟作用與價值 / 29 
Lawrence Lee Liane S. Feldman 
醫(yī)療保健的價值是指以最低的成本獲取患者最佳的治療效果。因此，一項有價值的干預措施要么以相同的成本取得更好的結果，要么以較低的成本取得相同的結果，或者最理想狀態(tài)——以較低的成本取得更好的結果。加速康復方案就屬于不增加成本又能改善臨床結果的治療方法。即使考慮其運行和維護成本，加速康復方案的總成本也沒有增加。然而，我們?nèi)匀恍枰獙诨颊邎蟾媾R床結局和加速康復方案的其他下游效應進行更多的研究，進一步研究其實際運用價值。 
5.加速外科康復方案的術前準備：預康復的作用 / 42 
Gabriele Baldini Vanessa Ferreira Francesco Carli 
只有在允許術后針對性地優(yōu)化患者護理的情況下，術前風險評估才有價值。術前風險評估對于優(yōu)化患者后續(xù)的治療方法有很大價值。高風險的手術患者必須進行早期評估，有利于改善患者的治療結果。術前評估和優(yōu)化的實現(xiàn)需要多學科合作，除了關注患者的并發(fā)癥，還應關注營養(yǎng)評估、功能能力和有利于改善手術結果的健康生活方式/習慣（如指導患者戒煙）。 
6.加速外科康復與多模式鎮(zhèn)痛策略 / 64 
W. Jonathan Dunkman Michael W. Manning 
加速外科康復需要對圍手術期患者采用循證多模式方法。多模式是為了減輕手術的應激反應，促進術后的恢復。鎮(zhèn)痛是其中一個重要組成部分，因為鎮(zhèn)痛方案的效果決定著患者術后是否能盡早起來活動，同時它還可以預防感染和血栓栓塞等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的大型手術鎮(zhèn)痛方案嚴重依賴阿片類藥物，常會引起一系列嚴重的副作用，延緩術后的恢復。加速康復方案是以最小化阿片類藥物的使用達到最優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果的多模式策略。 
7.加速外科康復：術中輸液管理策略 / 80 
Jeffrey W. Simmons Jeffrey B. Dobyns Juhan Paiste 
合理的輸液管理是ERAS方案的重要組成部分，應該在圍手術期全程統(tǒng)籌安排。術前輸液管理是為了確?；颊叩难t蛋白水平達到手術要求。術中輸液管理是為了維持血容量，并通過靜脈注射晶體液最大限度地減少鹽和水的重吸收。術后，在患者可采用口服的方式補充液體后，應立即停止靜脈輸液。只有當臨床治療需要時，才考慮重新運用靜脈輸液。本文回顧了循證醫(yī)學的最佳范例，旨在為加速外科康復方案中手術患者的術中輸液管理提供參考。 
8.加速外科康復：實施策略、限制和促進因素 / 98 
Emily A. Pearsall Robin S. McLeod 
大量文獻已證明，ERAS方案可有效促進康復、降低發(fā)病率和縮短住院時間。然而，越來越多的證據(jù)表明，ERAS指南難以落實，還需要圍手術期團隊所有成員的共同協(xié)作。醫(yī)院資源配置（經(jīng)費、人員、空間和教育宣傳）、圍手術期團隊成員的主動性、數(shù)據(jù)和加速外科康復教育觀念的缺乏等因素都限制了加速外科發(fā)展。因此，ERAS® 指南需要一個合理的實施策略來提高依從性。
9.加速外科康復中的護理展望 / 110 
Daran Brown Anisa Xhaja 
越來越多的證據(jù)表明，ERAS通過實施優(yōu)化鎮(zhèn)痛、降低應激反應、早期營養(yǎng)補充和早期運動為指導方針的多模式策略，可有效促進恢復并縮短住院時間。本文討論了護理機構在提高機構對ERAS臨床措施依從性方面的重要性，并描述了在學術醫(yī)學中心實施ERAS時觀察到的具體護理障礙。 
10.加速外科康復與手術差異 / 122 
Isabel C. Marques Tyler S. Wahl Daniel I. Chu 
手術差異是存在的。某些患者會在一定程度上遭受不良的手術方案、護理和手術結果。應該理性對待、理解并盡量減少這些差異。ERAS方案依據(jù)標準化的圍手術期流程和多學科協(xié)作理念，為患者提供最佳循證的外科護理。ERAS提供了一個獨特的實用模式，用以改善手術效果、減少手術患者之間的差異。因此，ERAS的價值將會超越傳統(tǒng)方式，甚至可以進一步促進健康公平。 
11.社區(qū)醫(yī)院中的加速外科康復 / 133 
Amanda Hayman 
多學科協(xié)作和行政支持對于加速康復方案的成功至關重要。加速康復方案的關鍵原則是保留阿片類藥物的疼痛方案、減少禁食和盡量減少靜脈輸液。由于不同的實踐模式和臨床分散性，從社區(qū)外科醫(yī)生那里獲得支持可能很困難。對加速康復方案的結果進行前瞻性追蹤將可能會獲取更多有針對性的干預措施。 
12.加速外科康復：結直腸手術的最新進展 / 140 
Jim P. Tiernan David Liska 
ERAS是一種促進結直腸切除術后的早期康復和出院的安全有效方法。本文回顧了ERAS方案的最新補充和改進，也探討了那些對結直腸患者臨床獲益有局限性的干預措施。 
13.加速外科康復：肝膽 / 150 
Heather A. Lillemoe Thomas A. Aloia 
ERAS路徑以多學科和循證的方式針對圍手術期患者護理中的特定領域。ERAS因其運用累積效應良好，現(xiàn)已擴展到大多數(shù)外科亞專業(yè)，包括肝胰膽管外科。盡管ERAS方案中的某些理念是可以通用的，但本文強調(diào)的是肝胰膽專業(yè)方面的重點領域。此外，也會討論一些不常涉及的內(nèi)容，包括基于患者報告臨床結局、恢復評估、成本和監(jiān)測。
14.加速外科康復：泌尿外科 / 166 
Ava Saidian Jeffrey Wells Nix 
加速外科康復方案是由一種標準化的循證圍手術期護理方案發(fā)展而來的。臨床護理途徑的必要性和益處并不是泌尿外科的新現(xiàn)象，他們已經(jīng)成為泌尿外科患者護理發(fā)展的重要組成部分，特別是在泌尿外科腫瘤學方面。本文討論了泌尿外科手術中循證圍手術期護理的關鍵組成部分。這些方案已被證明可以縮短住院時間、減少并發(fā)癥并降低成本。 
15.加速外科康復在外科專業(yè)的應用：婦科腫瘤 / 177 
Haller J. Smith Charles A. Leath III John Michael Straughn Jr 
許多最初為結直腸手術制定的加速外科康復原則可以成功地應用于婦科腫瘤，并使圍手術期護理得到顯著改善。2016年發(fā)表的婦科腫瘤加速外科康復指南為規(guī)范性方案的發(fā)展和實施提供了框架。為了確定哪些原則最適合在特定機構中實施，并且確保方案成功，確定關鍵人員和多學科方法至關重要。在此，我們回顧了我們在婦科腫瘤服務中制定和實施方案的經(jīng)驗。 
16.加速外科康復的未來發(fā)展方向 / 189 
Amit Merchea David W. Larson 
盡管ERAS方案的應用越來越普遍，但是依從性和執(zhí)行方面仍然存在問題。通過堅持ERAS的核心要素來限制新興ERAS方案的復雜化，隨著補充方案（預康復、圍手術期外科之家和遠程醫(yī)療）的發(fā)展，可能會改善患者總體接受的ERAS措施和隨后的治療效果。ERAS未來的發(fā)展方向應集中在提高實踐推廣與擴大患者在醫(yī)院外的護理范圍方面。