王寶恩肝臟病學(xué)（第2版）

第1篇 肝臟的結(jié)構(gòu)與功能
　　第1章 肝臟的大體結(jié)構(gòu)
　　肝臟是體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，占據(jù)了腹腔的右季肋區(qū)和腹上區(qū)的大部分，并伸向左季肋區(qū)。從嬰兒期至成人期，隨著人體的生長，肝臟的體積迅速增大，至18歲左右不再生長。自中年期開始，肝重占體重的比例隨年齡的增長逐漸下降。新生兒肝臟約占體重的5%，而成人約占體重的2%，男性平均1.4～1.8kg，女性平均1.2～1.4kg。肝臟的大小也受性別和體型的影響：女性肝臟較男性小，肥胖者肝臟往往較大?；铙w肝臟呈棕紅色，但肝內(nèi)脂肪含量增多時(shí)略呈黃色，肝內(nèi)淤血時(shí)其顏色略藍(lán)，肝臟通常質(zhì)地結(jié)實(shí)而柔軟，其質(zhì)地部分取決于血液、脂肪和纖維細(xì)胞的含量。目前不再認(rèn)為肝臟表面的被膜對肝臟形態(tài)的維持具有重要作用。
　　肝臟具有多種代謝功能，是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、營養(yǎng)供給和防御免疫之必需。具體表現(xiàn)在：①清除、分解血液中具有毒性或潛在毒性的物質(zhì)，調(diào)節(jié)血糖和血脂。②儲存某些種類的維生素及微量元素。③合成蛋白質(zhì)和凝血因子，參與氨基酸代謝。④生成膽汁。⑤肝內(nèi)有巨噬細(xì)胞，是單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的組成部分，能夠清除血液中的微粒。⑥胎兒肝臟還具有造血功能，成人肝臟雖不參與造血，但參與造血調(diào)節(jié)，并有潛在造血功能。
　　一、肝臟的位置和毗鄰
　　肝臟大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)，為肋弓所掩蓋，僅在腹上區(qū)左右肋弓間露出小部分，并直接接觸腹前壁。肝臟的位置可隨呼吸時(shí)膈的運(yùn)動、內(nèi)臟活動及體位的改變而移動。
　　肝臟的體表投影：上界與膈穹隆一致，下界與肝前緣一致。右界與上界起自右腋中線肋弓最低點(diǎn)（第10肋），沿胸側(cè)壁上行至第7肋連于上界，經(jīng)右鎖骨中線與第5肋交點(diǎn)至劍胸結(jié)合，再連至左鎖骨中線第5肋間隙交點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)。下界起自右肋弓最低點(diǎn)，沿右肋弓下緣向左上，至第8、9肋軟骨結(jié)合處離開右肋弓，斜行至左側(cè)第7、8肋軟骨結(jié)合處，連上界左端。在成人腹上區(qū)，肝下緣可在劍突下3～5cm范圍內(nèi)觸及，但在右肋弓下一般不能觸及。新生兒與幼兒的肝下緣位置較低，可在右肋弓下觸及。
　　二、肝臟的外形
　　肝臟外觀呈楔形，右端圓而鈍厚，左端扁薄，可分為膈（上）面、臟（下）面，前、后、左、右四緣。
　?。ㄒ唬╇趺?br />　　膈面隆凸，與膈穹隆一致并相鄰接（圖1-1）。
　　圖1-1 肝臟（膈面）
　　借膈與右側(cè)胸膜腔及肺組織毗鄰，所以肝臟上部的囊腫和膿腫向上侵蝕，與膈粘連并經(jīng)此潰破，可破入右側(cè)胸膜腔，引起右側(cè)胸膜腔炎癥和積膿；若是侵入了肺組織，則其內(nèi)容物可進(jìn)入支氣管腔內(nèi)并咳出。
　　（二）臟面
　　臟面朝向后下方，與腹腔臟器相鄰，故稱臟面。此面由于鄰近器官的擠壓而呈現(xiàn)凹凸不平的“壓跡”。肝下面最突出的結(jié)構(gòu)是該面中部有一不規(guī)則的“H”形溝，其中部的橫溝介于方葉和尾狀葉之間，稱為肝門，肝門是肝固有動脈左、右支，肝門靜脈左、右支，肝左、右管，淋巴管和肝臟的神經(jīng)叢出入之處。主要結(jié)構(gòu)的排列關(guān)系為肝管在前，肝固有動脈居中，肝門靜脈在后。橫溝左、右端各有一矢狀位的縱溝，左側(cè)者為左縱溝，右側(cè)者為右縱溝。左縱溝窄而較深，其前部有肝圓韌帶，后部容納靜脈韌帶。肝圓韌帶由胎兒時(shí)期臍靜脈閉鎖而成，靜脈韌帶為胎兒時(shí)期靜脈導(dǎo)管的遺跡。右縱溝寬而淺，其前半部為一淺窩，稱膽囊窩，容納膽囊；后半部較為寬闊，有下腔靜脈經(jīng)過，故名腔靜脈溝。腔靜脈溝上段處有左、中、右三條肝靜脈和若干條肝小靜脈經(jīng)此出肝注入下腔靜脈，稱第二肝門。腔靜脈溝下段，下腔靜脈接受來自尾狀葉的小靜脈及右半肝臟面的靜脈，統(tǒng)稱為肝短靜脈；肝短靜脈出肝處稱第三肝門。
　?。ㄈ└闻K的各緣
　　前緣：為膈面與臟面前部相交的緣，此緣銳薄，有兩個切跡，左側(cè)者為肝圓韌帶切跡，右側(cè)者為膽囊切跡。后緣：此緣鈍圓，朝向脊柱，有與脊柱相對的凹陷。左緣：肝左葉的左緣，較銳薄，左后端肝實(shí)質(zhì)逐漸消失，移行為纖維索。右緣：肝右葉的右下緣，鈍圓，其最低點(diǎn)在腋中線約平第10肋處。
　　三、肝臟的分葉與分段
　?。ㄒ唬└闻K的分葉
　　肝臟面借“ H”形溝可分為四葉，左縱溝左側(cè)為左葉，右縱溝右側(cè)為右葉，左、右縱溝之間，肝門前方部分為方葉，肝門后方部分為尾狀葉（圖1-2）。
　　圖1-2 肝臟（臟面）
　?。ǘ└闻K的分段
　　上述這種分葉方法不完全符合肝內(nèi)管道系統(tǒng)的配布情況，因而不能滿足肝內(nèi)占位性病變定位診斷和肝臟外科手術(shù)治療的要求。最新研究表明，肝內(nèi)有四套管道，形成兩個系統(tǒng)，即格利森（ Glisson）系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)（肝左、中、右靜脈，肝右后靜脈和尾狀葉靜脈）。格利森系統(tǒng)由肝門靜脈、肝動脈和肝管三者在肝內(nèi)分支，被格利森囊（纖維結(jié)締組織囊）包裹而組成，它們在肝內(nèi)的分支及分布大體一致，其中以肝門靜脈的管徑較粗，且較恒定。肝段就是以格利森系統(tǒng)的分支與分布和肝靜脈的走行劃分的，格利森系統(tǒng)分布于肝段內(nèi)，肝靜脈走行于肝段間。關(guān)于肝段的劃分法，至今沒有統(tǒng)一的意見，目前多采用 Couinaud肝段劃分法，將肝臟分為左、右兩半肝，五個肝葉，八個肝段（圖1-3）。
　?。ㄈ└瘟?br />　　通過對肝內(nèi)管道系統(tǒng)腐蝕、鑄型模型標(biāo)本的觀察，發(fā)現(xiàn)在肝臟的葉間和段間存有缺少格利森系統(tǒng)分布的裂隙，這些裂隙稱為肝裂，是肝葉與肝葉之間、肝段與肝段之間的分界線[1]（圖1-4）。
　　1.正中裂
　　 內(nèi)有肝中靜脈通過，通常正中裂將整個肝臟分為大小基本相等的左、右兩半肝。正中裂在膈面為下腔靜脈左壁與膽囊切跡中點(diǎn)的連線，在臟面經(jīng)膽囊窩中分跨橫溝入腔靜脈溝。
　　2.左葉間裂
　　 內(nèi)有左葉間靜脈、肝門靜脈左支矢狀部通過，位于正中裂的左側(cè)，將左半肝分為左內(nèi)葉和左外葉。左葉間裂在膈面為鐮狀韌帶附著線1cm范圍內(nèi)與下腔靜脈左側(cè)壁的連線，于臟面則以左縱溝（即肝圓韌帶裂和靜脈韌帶裂）為標(biāo)志。
　　三套管道，其中以肝門靜脈的管徑較粗且較恒定，故以它作為分葉分段的基礎(chǔ)[2]。
　　1.肝門靜脈 肝門靜脈為肝臟的功能性血管，收納腹腔內(nèi)不成對臟器的靜脈血（肝臟、直腸下段除外），占肝臟血液總量的70%～80%。由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頸的后方、第2腰椎右側(cè)匯合而成。向上經(jīng)十二指腸上部的后方行于肝十二指腸韌帶內(nèi)，在肝固有動脈和膽總管的后方上升至肝門，分為左、右支入肝。入肝后立即分為左、右兩支，分叉點(diǎn)在橫溝內(nèi)稍偏右側(cè)（圖1-5）。
　　圖1-5 肝門靜脈肝內(nèi)分支
　　1.肝門靜脈；2.左支；3.右支；4.左支角部；5.左支矢狀部；6.左支囊部；7.左外上支；8.左外下支；9.右前上支；10.右前下支；11.右后上支；12.右后下支；13.尾狀葉支
　?。?）肝門靜脈左支：相當(dāng)恒定，沿橫溝向左，抵左縱溝后彎向前下?？煞譃闄M部、角部、矢狀部、囊部。橫部位于橫溝內(nèi)，呈橫位、向左并稍向前，長1.1～3.3cm；橫部達(dá)左縱溝時(shí)，急轉(zhuǎn)向前，形成90°～130°的角，成為角部；矢狀部位于肝圓韌帶裂內(nèi)，基本呈矢狀位，長1～2cm；矢狀部向前延續(xù)，末端略微膨大的盲囊稱為囊部。
　　（2）肝門靜脈右支：從肝門靜脈分出后沿橫溝右行，較左支粗短，為1～3cm。再分成右前支和右后支。
　?。?）肝門靜脈尾狀葉支：尾狀葉接受肝門靜脈左右支的雙重分布，以左支橫部分支為主，而尾狀突主要接受肝門靜脈右后支的分支。
　　2.肝固有動脈 肝固有動脈是肝臟的營養(yǎng)血管，占肝臟血液總量的20%～30%，通常肝固有動脈起自腹腔動脈發(fā)出的肝總動脈，行經(jīng)肝十二指腸韌帶（位于肝門靜脈左前方），上升至肝門附近分為肝左、肝右動脈，經(jīng)第一肝門入肝臟（圖1-6）。
　　圖1-6 肝固有動脈和肝管肝內(nèi)分支
　　1.左外葉動脈和肝管；2.左內(nèi)葉動脈和肝管；3.肝固有動脈左支和左
　　肝管；4.肝固有動脈右支和右肝管；5.右前葉動脈和肝管；6.右后葉動脈和肝管
　?。?）肝左動脈：分出后經(jīng)肝門向左行，一般先分出尾狀葉左段動脈，再分出左內(nèi)、外葉動脈；左內(nèi)葉動脈又稱肝中動脈，多經(jīng)肝門靜脈左支橫部淺面入左內(nèi)葉；左外葉動脈在肝門靜脈左支角部凸側(cè)分出左外葉上、下段動脈。
　?。?）肝右動脈：走向肝門右側(cè)，經(jīng)肝總管或右肝管之后，先發(fā)出膽囊動脈，再分出右前、后葉動脈，兩者均分出上、下段支，分別進(jìn)入右前上、下段和右后上、下段。
　?。?）迷走肝動脈：為起于肝固有動脈以外的肝動脈，可來源于胃左動脈（約25%）、腸系膜上動脈（約8.9%）。
　　3.肝管
　?。?）左肝管：主要引流左半肝膽汁。先由左外葉上、下段的小肝管匯合成左外葉肝管，該管多位于左葉間裂左側(cè)，位置較深，經(jīng)肝門靜脈左支矢狀部的內(nèi)側(cè)，然后在橫部與左內(nèi)葉肝管匯合成左肝管。它在匯合成肝總管前還接受來自尾狀葉左段的小肝管。左肝管平均長度為1.6cm。
　?。?）右肝管：主要引流右半肝膽汁。先由右后葉上、下段的小肝管匯合成右后葉肝管，它經(jīng)同名門靜脈支深面左行，在肝門靜脈右支的深面與右前葉肝管匯合成右肝管。右肝管還接受1～2支尾狀葉右段的小肝管。右肝管平均長度為0.98cm。
　　左、右肝管匯合成肝總管，其匯合點(diǎn)在肝門靜脈的前上方，肝總管與膽囊管匯合形成膽總管，全程可分為十二指腸上段（在肝十二指腸韌帶內(nèi)）、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段，最終開口于十二指腸降部的后內(nèi)側(cè)壁。
　　（3）迷走肝管：指肝門區(qū)和膽囊窩以外的肝外肝管。其細(xì)小、無特定的引流區(qū)域，但與肝內(nèi)肝管延續(xù)，常位于肝包膜下或肝韌帶中，以左三角韌帶中多見。
　　（二）肝臟靜脈系統(tǒng)
　　肝靜脈包括肝左、中、右靜脈，肝右后靜脈和尾狀葉靜脈。左、中、右靜脈經(jīng)肝后上緣的第二肝門注入下腔靜脈，而肝右后靜脈和尾狀葉靜脈在肝臟后面腔靜脈溝內(nèi)，直接開口注入下腔靜脈（此處常被稱為第三肝門）。肝靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)是壁薄、無靜脈瓣，因被固定在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，管壁不易收縮，損傷后出血較多，也容易導(dǎo)致空氣栓塞；還有一個特點(diǎn)是變異較大，致使肝段的大小亦多有變化（圖1-7）[3]。
　　圖1-7 肝靜脈及其屬支
　　1.下腔靜脈；2.肝右靜脈；3.肝左靜脈；4.肝中靜脈；5.肝左靜脈上根；6.肝左靜脈下根；7.右后上緣靜脈
　?。?）肝左靜脈：收集左外葉的靜脈血，主支位于左段間裂內(nèi)。由左葉間靜脈、左段間靜脈和左后上緣靜脈匯合成，向后上方行于左葉間裂的左側(cè)，最后注入下腔靜脈左壁。大多數(shù)肝左靜脈與肝中靜脈合干后匯入下腔靜脈，開口在下腔靜脈的左前壁。
　?。?）肝中靜脈：收集左內(nèi)葉大部分和右前葉左半的靜脈血，一般由兩大支匯合成（一支來自左內(nèi)葉，另一支來自右前葉），兩支的匯合點(diǎn)約在正中裂中1/3偏下分，在其前壁和側(cè)壁都有不少屬支注入，主要來自左內(nèi)葉和右前上段。
　?。?）肝右靜脈：主要收集右后葉靜脈血，也收集右前葉上部的靜脈血，是肝靜脈中最大的一支，主干位于右葉間裂內(nèi)，呈弓狀彎向后上，開口于下腔靜脈右側(cè)壁或前壁。開口處常較肝左靜脈低。肝右靜脈注入下腔靜脈處，常接受來自右后葉上緣的
　　右后上緣支。
　　（4）短靜脈：一般有4～8支，較短小，直接開口于下腔靜脈左前和右前壁（第三肝門）。1）上尾狀葉靜脈：收集尾狀葉的靜脈血，2～3支，注入下腔靜脈的左前壁。
　　2）下尾狀突靜脈：收集尾狀突的靜脈血，1～2支，注入下腔靜脈右前壁。
　　3）肝右后下靜脈：1～3支，主要引流右后葉臟面的靜脈血，緊貼臟面，向后內(nèi)上方，注入下腔靜脈肝后段下端的右前方。
　　（三）肝臟血液循環(huán)特點(diǎn)
　　肝臟的重要特點(diǎn)之一是具有門靜脈和肝動脈雙重血供。門靜脈是肝臟的功能血管，將胃腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)和某些有毒物質(zhì)輸入肝內(nèi)進(jìn)行代謝和加工處理，而肝動脈是肝臟的營養(yǎng)血管，為肝臟提供氧及其他器官的代謝產(chǎn)物。終末門微靜脈（terminalportal venule）和終末肝微動脈（terminal hepaticarteriole）最后均與血竇相通。肝血竇血液匯入中央靜脈，中央靜脈匯合成小葉下靜脈，最終匯合成肝靜脈，出肝后匯