患者安全不良事件精析

第一章質(zhì)量管理概論和相關(guān)理論/1

第一節(jié)質(zhì)量管理概論/1

第二節(jié)質(zhì)量管理相關(guān)理論/2

第二章常用質(zhì)量管理工具/7

第一節(jié)QC七大手法/7

第二節(jié)系統(tǒng)分析工具/14

第三章醫(yī)療不良事件案例及精析/20

第一節(jié)通過制度完善減少互聯(lián)網(wǎng)診療不良事件發(fā)生/20

第二節(jié)醫(yī)護(hù)一體防范婦科住院患者靜脈血栓栓塞癥/25

第三節(jié)羊膜腔穿刺術(shù)后羊水滲漏事件/31

第四節(jié)規(guī)范糖尿病住院患兒醫(yī)學(xué)營養(yǎng)管理，減少血糖異常情況發(fā)生/36

第五節(jié)應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法縮短門診患者超聲檢查等候時(shí)間/42

第六節(jié)通過對抗-E孕產(chǎn)婦血型抗原抗體管理改善胎兒新生兒溶血病預(yù)后/47

第七節(jié)高警示/易混淆藥品調(diào)配差錯(cuò)醫(yī)療不良事件/55

第八節(jié)拆零口服藥物服用錯(cuò)誤醫(yī)療不良事件/60

第四章護(hù)理不良事件案例及精析/65

第一節(jié)應(yīng)用BEST培訓(xùn)法減少PDA靜脈輸液用藥錯(cuò)誤/65

第二節(jié)應(yīng)用品管圈降低壓力性損傷發(fā)生率/69

第三節(jié)應(yīng)用Peplau人際關(guān)系理論及庫爾特計(jì)劃變革理論提高交接班質(zhì)量/87

第四節(jié)應(yīng)用HFMEA減少科間轉(zhuǎn)運(yùn)交接班失誤/93

第五節(jié)應(yīng)用ECRS改進(jìn)PICC維護(hù)流程/101

第六節(jié)降低病房噪聲案例解析/111

第七節(jié)應(yīng)用EBN緩解經(jīng)外周靜脈輸注氯化鉀婦科術(shù)后患者的疼痛/119

第八節(jié)應(yīng)用5W2H分析法提高IVF-ET患者促排卵藥物注射健康教育效果/124

第九節(jié)腹腔鏡器械碎屑遺留腹腔案例解析/129

第十節(jié)應(yīng)用健康信念模式及兒童認(rèn)知理論降低患兒跌倒發(fā)生率/138

第十一節(jié)產(chǎn)科高風(fēng)險(xiǎn)藥物配制錯(cuò)誤案例解析/144

第十二節(jié)降低新生兒外出檢查低體溫發(fā)生率/148

第十三節(jié)高危新生兒醫(yī)源性皮膚損傷案例解析/157

第十四節(jié)“個(gè)性化鎮(zhèn)靜”在降低兒科患兒MRI檢查重復(fù)鎮(zhèn)靜率中的運(yùn)用案例解析/167

第十五節(jié)應(yīng)用HFMEA降低PICU患兒輸液滲漏發(fā)生率/171

第十六節(jié)應(yīng)用6S管理模式及工作清單降低急診科無菌物品過期發(fā)生率/181

第十七節(jié)麻醉用藥錯(cuò)誤案例解析/188

第十八節(jié)過氧化氫低溫等離子滅菌生物監(jiān)測陽性原因解析及流程再造/194

第十九節(jié)162例無菌包濕包原因分析及質(zhì)量改進(jìn)/201

第二十節(jié)應(yīng)用HFMEA減少無菌物品包裝質(zhì)量缺陷/206

第五章門診不良事件案例及精析212

第一節(jié)陰道鏡病理標(biāo)本部位標(biāo)識錯(cuò)誤212

第二節(jié)陰道鏡患者病理標(biāo)本丟失216

第六章院感不良事件案例及精析222

霉菌生長導(dǎo)致介入手術(shù)室空氣質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果不合格/222

第七章后勤不良事件案例及精析/226

第一節(jié)4M1E分析法改進(jìn)地面濕滑致行人滑倒事件/226

第二節(jié)凈化空調(diào)系統(tǒng)換氣次數(shù)不達(dá)標(biāo)/233

第八章醫(yī)學(xué)裝備不良事件案例及精析/243

第一節(jié)輸液泵多類故障引發(fā)不良事件分析/243

第二節(jié)手術(shù)室器械連接電線漏電不良事件分析/248

第三節(jié)基于根因法對新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)車安全不良事件的剖析/251

第四節(jié)基于根因分析的嬰兒培養(yǎng)箱不良事件報(bào)告/255

第五節(jié)鎮(zhèn)痛泵不良事件的數(shù)據(jù)分析及警示/260