資源有限地區(qū)的抗艾滋病病毒治療指南

　　四、推薦成人和青少年使用的一線抗病毒治療方案正如世界衛(wèi)生組織“三五行動計劃”戰(zhàn)略描述的，應該鼓勵國家通過公共衛(wèi)生途徑在資源有限地區(qū)推廣抗病毒藥物的使用。這意味著應該推廣抗病毒治療，覆蓋盡可能多的需要治療的感染者和病人，并且使抗病毒治療規(guī)范化。尤其是建議各國設有一線和二線治療方案，那些不能夠承受一線或二線治療方案的個體能夠轉診到專業(yè)醫(yī)師處獲得個體化的診治。使用標準化治療方案是“三五行動計劃”的重要組成部分，能夠幫助世界衛(wèi)生組織的成員國實現(xiàn)“三五行動計劃”的目標。無論是項目設計還是病人個體，選擇ARV治療方案時都應考慮以下方面：藥物療效、副作用、實驗室監(jiān)測、保留更換方案的與低、并存的其他情況（例如，混合感染、代謝異常）、妊娠、同時開展的其他藥物治療（即潛在的藥物交叉反應）、感染其它病毒株的可能性（該病毒株以往因為預防或治療曾暴露于抗病毒治療藥物，導致對一種或多種ARV的敏感性降低，）以及藥物的可獲得性和費用（非常重要）。應該考慮使用高質量的固定劑量組合（FDCs）或coblister包裝的抗逆轉錄病毒治療藥物，因為它能提高病人的依從性，因而防止耐藥性的出現(xiàn)，同時它也有助于ARV的儲存和分發(fā)。發(fā)展中國家應該考慮的其它問題包括人力資源、將藥物發(fā)放到鄉(xiāng)村地區(qū)的必要性、人群中結核與B和/或C型肝炎的高發(fā)生率以及存在多種不同HIV的類型、群和亞型。在以前的版本（2002年4月）中，WHO建議各國應選擇由由２種核苷加上１種非核苷或阿巴卡韋（ABC）或１種蛋白酶抑制劑組成的一線治療方案。自2002年4月指南出版以來，許多國家已經(jīng)開展了抗病毒治療項目，確定了他們的一線治療方案。發(fā)展中國家的大部分治療項目選擇了由兩種核苷和一種非核苷逆轉錄酶抑制劑組成的方案。由于費用和高敏反應，阿巴卡韋（ABC）聯(lián)合其他二藥的３核苷方案幾乎不被采用，而包括蛋白酶抑制劑的方案主要因為費用的原因（盡管價格有所下降）成為第二選擇。然而，再確定治療方案時，也要考慮服藥時藥物負荷、副作用和藥物的后勤管理（有時需要冷鏈）。在確定非核苷方案時，考慮到了NRTI和NNRTI成分的有效性和毒性、固定劑量組合的可及性（見附錄D）、是否需要冷鏈、藥物的獲得和費用等因素，得出表B中列出的４種適合成人和青少年使用的一線抗逆轉錄病毒方案，他這些方案包括逆轉錄酶抑制劑NRTI、（d4T或ZDV）、NRTI（3TC）和NNRTI（NVP或EFV）。選擇d4T或ZDV應根據(jù)各國的實際情況來確定，但建議同時備有兩種藥物。初始時d4T比ZDV更易耐受，而且不需要監(jiān)測血紅蛋白。但是，在發(fā)達國家，d4T一直與脂質萎縮和其它代謝異常性疾病有關，如乳酸升高（特別是與ddI聯(lián)合使用時），它還可導致外周神經(jīng)病和胰腺炎。ZDV也被發(fā)現(xiàn)與治療的代謝并發(fā)癥有關，但其程度較d4T輕。最初發(fā)現(xiàn)的藥物相關副作用最常見于ZDV（頭痛、嘔吐），而且還可引起嚴重的貧血和中性粒白細胞減少，所以要求至少應監(jiān)測治療前和治療中的血紅蛋白。當對ZDV不能耐受時可用d4T替代，反之亦然（除了懷疑乳酸酸中毒的病例，兩種藥物均不能使用）。然而，對于在資源嚴重缺乏又需要快速治療的多數(shù)病人，因為d4T僅需要較少的實驗室監(jiān)測，所以可以選擇其作為核苷類逆轉錄酶抑制劑。

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